O себе.

Меня зовут Олег Конобейцев. Я врач — гастроэнтеролог. Живу в городе Екатеринбурге. Работаю в МО «Новая больница».

Несколько важных принципов, по которым я стараюсь работать.

Каждое обследование и анализ должны иметь цель. Важно понимать, что изменится в тактике врача  по результатам обследования. Ничего не изменится — анализ не нужен. Этот принцип здорово помогает сократить список обследований. Много обследований —   плохо, потому что:

⊕  неприятно, так как забор крови, трубки в желудок и тому подобное не улучшают самочувствия человека, особенно маленького

⊕ дорого

⊕ создает риск случайного обнаружения незначимых отклонений в результатах анализов;  эти отклонения незначимы для врача, но до появления у врача люди успевают так много нервных клеток от стресса потерять…


Стараюсь обходиться  в лечение  минимальным количеством лекарств или ограничений диеты.

Картинки по запросу смайлик

Как для врача мне это морально тяжело…  Мы, врачи, любим лекарства. Приходится постоянно заставлять себя…


Готов сотрудничать  в обсуждении пищевой непереносимости — целиакии, нарушений переваривания  лактозы и т.д, аллергических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эта тема с каждым годом все актуальнее.


Не лечу пациентов с установленным диагнозом вирусного гепатита В или С. Противовирусная терапия  требует особых навыков и специального опыта. Лучше начинать лечение детей у докторов профильных отделений нашего города — детской больницы № 9 и Областной детской больницы. Также в городе  есть отличные специалисты по противовирусной терапии гепатитов у взрослых. При этом понимаю, что оценка нарушений в работе печени — важная часть практики гастроэнтеролога и готов помогать  выяснять причины тех или иных отклонений. Вирусные гепатиты обязательно учитываются при дифференциальной диагностике — процессе, когда врач постепенно сужает область поисков от многих подозреваемых заболеваний до одного наиболее вероятного.


Не лечу «дисбактериоз», не назначаю «анализ на дисбактериоз» и даже не понимаю, зачем может понадобится это устаревший много лет назад и не оправдавший себя анализ. Считаю, что попытки объяснить те или иные проблемы ребенка «дисбактериозом» лишь отвлекают от поиска истинных причин страданий ребенка, заставляют тратить зря время и деньги. При этом уважительно отношусь к микрофлоре кишечника и ее роли в поддержании нашего здоровья. Жалко, что мы только учимся правильно оценивать  микрофлору кишечника и слабо можем на нее влиять… Ученые многих стран работают в этом направлении,  я оптимистично смотрю в будущее.


Важное объявление:

С начала 2019 года я не веду прием взрослых пациентов — просто не хватает времени. Извините.

Я в социальных сетях

Facebook 

Живой журнал

Я решил создать этот блог для того, чтобы…  В принципе умные люди уже все за меня написали 🙂 О пользе ведения профессионального блога

1,109 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

Ондансетрон — лучший выбор для лечения рвоты при остром гастроэнтерите у детей.

Острый гастроэнтерит — одна из самых частых причин госпитализации у детей.

Чем младше ребенок, тем выше эта вероятность.

Редко причиной госпитализации бывает интоксикация. Чаще госпитализируют из-за обезвоживания.

Причиной обезвоживания у детей с острым гастроэнтеритом является потеря жидкостей организма  с рвотой или частым жидким стулом (по-медицински диарея).

Отличный выбор для борьбы с диареей  у детей — препарат рацекадотрил, которому я посвящу отдельный рассказ (он этого заслуживает).

А что сделать с рвотой?

В России обычно используется два препарата — метоклопрамид (обычно в приемном покое больницы или уже в отделениях) и домперидон (обычно дома).

В марте 2020 года опубликованы результаты систематического обзора и мета-анализа данных 24 рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность и безопасность противорвотных средств у детей с острым гастроэнтеритом.

Сравнивали такие препараты как  метоклопрамид, ондансетрон, домперидон, дексаметазон, дименгидринат и гранисетрон.

Только ондансетрон показал себя как препарат безопасный и реально уменьшающий вероятность госпитализации для проведения внутривенной регидратации.

Остальные препараты показали результаты близкие к эффекту плацебо.

Авторы мета-анализа надеются, что их данные ускорят включение ондансетрона в клинические рекомендации по лечению острых гастроэнтеритов у детей в США.

В  гайдлайне от Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) ондансетрон уже есть.

Будет надеятся, что данный препарат будет все более активно использоваться и в России. 

Ранее его применяли обычно у детей для лечения рвоты после  хирургических вмешательств или при химиотерапии ( в том числе из-за высокой цены).

Сейчас в России на рынке уже много вариантов ондансетрона от разных производителей, в том числе и по очень лояльным ценах.

Есть препараты для внутривенного и внутримышечного использования, есть в таблетках, есть  и для ректального введения.

137 просмотров всего, 10 просмотров сегодня

Строгая безглютеновая диета — так ли это просто?

Целиакия — заболевание с множеством вариантов клинической картины, склонное маскироваться под другие болезни, имеющее разные варианты влияния на жизнь человека.

Часто бывает нелегко вовремя заподозрить и  подтвердить целиакию. 

Но когда диагноз поставлен, то далее надо соблюдать пожизненную безглютеновую диету.

Казалось бы простое решение?

В отличие от многих заболеваний, где подбор схем терапии  — это длительный и мучительный процесс, при целиакии достаточно только диеты!

Но гладко бывает только на бумаге.

В реальности строгое исключение глютена из питания тяжело реализуется даже в тех странах, где имеется большой выбор безглютеновых продуктов и законодательно отработаны подходы к маркировке.

https://unsplash.com/photos/qlvC4BslPsE

В конце 2019 года опубликованы результаты исследования, которое в очередной раз подтверждает этот тезис.

Читать далее

175 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Гайдлайн по диагностики целиакии Европейского Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) от 2020 года (тезисы).

Данный гайдлайн — обновление документа ESPGHAN от 2012.

Документ касается только диагностики. Если вам необходимо более подробное освещение других аспектов целиакии, то рекомендую мой ранний пост https://konobeitsev-md.ru/obnovlenie-rekomendacii-po-celiakii/ и его продолжения.

Эксперты обобщили новые данные по диагностики и опубликовали итоги в виде ответов на 10 ключевых вопросов диагностики.

Вопрос 1. Есть ли отличия в распространенности целиакии у детей с  запорами, болями в животе, признаками раздраженного кишечника, диспепсией, мальабсорбцией, железодефицитной анемией и афтозным стоматитом по сравнению с общей популяцией?

Для анализа выбраны результаты 13 релевантных исследований.

Итог:

Широкий спектр симптомов и признаков отмечен у пациентов при постановке диагноза целиакии.

Классические симптомы мальабсорбции кажутся более специфичными и включают в себя хроническую диарею, потерю массы, отставание в физическом развитии.

Читать далее

365 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Перекрестная аллергия на пищевые продукты

Очень часто аллергия на одно вещество значительно повышает вероятность аллергии на что-то ещё. Это явление называется перекрестной аллергией.

Проблема перекрестной аллергии актуальна для многих детей и их родителей.

Привожу очень полезную таблицу, которая, возможно, ответит на многие их вопросы.

Аллергия на Родственные продуктыВероятность аллергической реакции
АрахисДругие бобовые (да-да-да, земляной орех или арахис — это на самом деле не орех, он относится к бобовым!) 5%
Любой из  ореховДругие орехи 35%
Чаще всего перекрестная аллергия между парами:
Грецкий орех  — пекан.
Миндаль — фундук
Кешью — фисташки
Важно  — не бывает перекрестной аллергии с кокосовым орехом (он же плод кокосовой пальмы), мускатным орехом (семя мускатника), орехами Ши (семя дерева Ши или Карите)
РыбаДругой вид рыбы 50%
Ракообразные и моллюскиДругие ракообразные и моллюски 75%
Зерновые Другие зерновые  20%
Коровье молокоКозье/овечье молоко 
Кобылье молоко
Говядина
>90%
5%
10%

Источник: Food allergy    

Если говорить о пищевой аллергии на орехи, бобы и семена (да иногда и на другие аллергены), то важной проблемой является то, что часто бывает перекрестная сенсибилизация in vitro (по анализам), но не всегда она подтверждается в реальности.

Золотым стандартом проверки является oral food challenge — провокационная пищевая проба, особое запротоколированное исследование, которое должно проводится в специализированных центрах (в России пока как метод диагностики не сертифицировано).

Актуальные данные по этой теме были представлены в результатах израильского исследования NUT CRACKER. По кожным прик-тестам и тестам с активацией базофилов большая часть из пациентов в исследовании была сенсибилизирована к 5-6 видам орехов, а в реальности аллергия была только к 1-2 орехам.

https://unsplash.com/@supardisign

Чаще это была аллергия на  грецкий орех (74.6%) и кешью (65.6%).

Две трети людей с аллергией на грецкий орех или кешью имели также аллергию на фисташки и пекан.

Лабораторные тесты на аллергию к миндалю имели самую низкую предсказательную ценность

Подчеркну — реальная перекрестная аллергия не подтвердилась на многие орехи. Если бы этим людям не провели провокационную пробу, то им бы пришлось всю жизнь терпеть дополнительные диетические ограничения.

Кстати, о миндале — есть еще результаты большого исследования на 400 пациентах, у которых, несмотря на положительный кожный прик-тест и высокие уровни специфических иммуноглобулинов Е к миндалю, провокационный пищевой тест не показал реакцию более чем у 80% тестируемых.

В чем еще смысл поста: хороший аллерголог ориентируется не только на результаты лабораторных методик, даже самых современных. Он четко представляет себе возможности и ограничения любых диагностических методов. Врач всегда сравнивает их результаты с данными, полученными при разговоре с пациентами или членами их семьи.

324 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Молоко. Книга Марка Курлански.

Среди книжных новинок увидел такое вот чудо.

Об авторе уже слышал ранее и только хорошее. Журналист и писатель, автор множества знаменитых за рубежом книг, часть которых были переведены и на русский язык (например, Salt:  A World History или Всеобщая история соли). Также ведет колонку о истории еды в журнале «Food and wine».

Остался немного недоволен переводом подзаголовка.

«Самый спорный продукт»???

У меня сразу возникло чувство, что меня сейчас загрузят популярными страшилками, расскажут, что молоко — яд, от него слизь в носу и кишечнике, а впоследствии и общая деградация личности.

В исходном варианте «Milk!: A 10,000-Year Food Fracas».

Fracas в переводе означает «дебош, разборка».

Вроде намек на некоторую спорность, но «10 000 лет» чуть раньше как-то компенсируют эту спорность. Может ли бесполезный или вредный продукт так долго существовать в человеческой культуре? Нет. И автор легко это доказывает.

Обложка исходного издания

Из вступления:

Поскольку молоко – продукт питания, а в этой книге 126 рецептов, может показаться,
что это книга о еде. Но молоко – это еда с историей: считается, что оно известно вот уже по меньшей мере десять тысяч лет. Это еще и самый противоречивый продукт питания в истории человечества. Потому-то молоко первым оказалось в современной научной лаборатории и подвергается сейчас самому жесткому регулированию.
Мы спорим о важности кормления грудью, о роли материнства, о пользе и вреде
молока, о его лучших источниках, о методах животноводства, о правах животных, о
преимуществах сырого и пастеризованного молока, о безопасности сыра из сырого молока, о роли правительства в сфере его производства, о движении за органическое питание, о гормонах, о генетически модифицированном подножном корме и т. д.
В битве за еду участвуют гурманы, шеф-повара, агрономы, родители, феминистки,
химики, эпидемиологи, диетологи, биологи, экономисты и зоозащитники.

О непереносимости лактозы:

Хотя большинство европейцев сегодня пьют молоко, мы не знаем, насколько
распространена была на континенте непереносимость лактозы, потому что еще несколько веков назад молоко пили редко. Твердый сыр и йогурт пользовались популярностью, но они лактозы не содержат – возможно, именно поэтому европейцы их и предпочитали. Но в какой-то момент европейцы все же начали пить молоко, а поскольку им всегда каким-то образом удавалось выдавать свои отклонения за норму, они стали брать молочный скот с собой в путешествия по всему миру.

Читаю с увлечением дальше и обдумываю параллельно, как приступить к вычитанному средневековому рецепту.

Молоко с салом
Вскипятите молоко, взбейте несколько яичных желтков и поставьте молоко с яйцами на огонь из небольшого количества углей [медленный огонь]. Те, кто хочет мяса [то есть если день не постный], могут отрезать два-три куска свиной грудинки и бросить их в молоко. Если же вам хочется рыбы, можно обойтись и без грудинки, но непременно добавьте вино и вержюс [очень кислый сок незрелого винограда, популярный в средневековой кулинарии], чтобы молоко свернулось; снимите его с огня, процедите через белую ткань, сложите ее и выжмите. Поставьте молоко на три дня на стол, чтобы оно сохло с несколькими головками чеснока, после чего жарьте, пока не подрумянится. Сверху посыпьте сахаром.

Пока я ищу вержюс, можете почитать отличный обзор на эту книгу — Корни мороженого от Дениса Пескова

454 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Про древнегреческих врачей.

Читаем с детьми замечательную книгу Михаила Гаспарова «Занимательная Греция».

Очень интересно автор описывает медицину Древней Греции.

«Больше он (врач) ничего не может, он лишь помощник при самоисцеляющей силе природы. Средства его — чистота, покой, свежий воздух, легкая пища (для еды — ячменная каша, для питья — вода с медом или уксусом).

Главная забота врача — даже не диагноз, а прогноз: не так важно назвать болезнь, как предсказать ее течение — когда будут облегчения, когда обострения, и смертельные ли. Кстати, такие прогнозы внушат уважение к врачу — даже если больной и умрет.

Такова была медицина, которой учил величайший ученый в истории греческой, да, пожалуй, и мировой медицины — Гиппократ, современник Сократа и Платона, тот, который лечил от мнимого безумия смеющегося философа Демокрита.

Он — человек эпохи маленьких городов-государств, и на больных своих смотрит как на маленькие, но самостоятельные государства: у каждого — свой склад, свой закон здоровья, его нужно разгадать и поддерживать, а вмешиваться и перелаживать его — нехорошо.

Любопытно, что даже заразой при болезнях Гиппократ интересовался мало (а заразу знали отлично — одна афинская чума чего стоила!) — настолько привык он, что каждый больной — сам по себе и непохож на других. «

Знаний о медицине в то время было мало, но здравым смыслом и философским подходом врачи старались это компенсировать…

350 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Сразу отмечу, что знаний по лечению ларингофарингеального рефлюкса с точки зрения подходов доказательной медицины в мире недостаточно, информация продолжает накапливаться.

Лечение комплексное, как любят говорить врачи…

Начинается лечение с изменения образа жизни и питания.

Эксперты говорят, что этого может быть достаточно  при нетяжелых случаях для чуть ли не половины пациентов. 

Читать далее

1,601 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Ларингофарингеальный рефлюкс.

Обсудим сегодня необычное заболевание на стыке гастроэнтерологии, отоларингологии и пульмонологии. Некоторое время назад его почти никто не замечал и часто считали мифом, зато в последние годы оно стало одним из самых частых показаний для направления к гастроэнтерологу (по крайней мере в педиатрии).

Кто же прав? Проблема реальная или надуманная?

Давайте подробнее…

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — болезненное состояние, которое возникает из-за заброса соляной кислоты и ферментов желудочного сока (иногда желчи) в пищевод и далее в горло. 

Другие названия — экстраэзофагеальный рефлюкс, “тихий” рефлюкс.

Это состояние отличается от классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Читать далее

4,626 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

«Большепузие» у малышей

Поговорим о «большепузии» — увеличении размеров живота.

Не от том, что возникает у взрослых, которые попробуют все блюда с новогоднего стола…

А о жалобе на увеличенный живот у малыша первых лет жизни, которая часто заставляет обратиться родителей к детскому врачу.

Photo by Les Anderson on Unsplash

Особенно часто пап и мам волнуют размеры живота их детей в возрасте 1 — 3 года.

К детям до года, пока они не начали стоять и ходить, а гравитация не подчеркнула большепузие, претензий у родителей значительно меньше.

Почти всегда большепузие является вариантом нормы.

Обычные причины большепузия (могут и сочетаться):

  • слабые в силу возраста мышцы передней брюшной стенки
  • относительно большие размеры внутренних органов
  • индивидуальная выраженность поясничного лордоза — прогиба позвоночника вперед, который есть у каждого
  • иногда индивидуальные варианты длины кишечника

В итоге, после расспроса и проведения осмотра врач обычно успокаивает  родителей и рекомендует кроссфит просто подождать.

Редко врач может выявить и реальные отклонения — увеличенные по сравнению с возрастной нормой внутренние органы, вздутый от газов или каловых масс кишечник и так далее. В этих случаях будет назначено дополнительное обследование. Повторюсь — это бывает редко.

794 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Как помочь при острой реакции на глютен?

Основой лечения целиакии является очень строгая безглютеновая диета.

Тем не менее случайное употребление глютена встречается в жизни пациентов с целиакией.

Причинами  здесь могут быть и отсутствие четкой законодательной базы для маркировки продуктов, и человеческие ошибки на пищевом производстве, и просто разовый детский каприз (с детьми тяжелее всего добиться осознанности). 

Чаще всего реакция на такие контакты с глютеном  — постепенное снижение прибавки в массе для детей или потеря массы для взрослых, вздутие живота, появление неустойчивого стула или периодических болей в животе. 

Фотограф: derneuemann

Но иногда реакция на случайный глютен бывает очень острая, резкая, напоминающая тяжёлое пищевое отравление или серьезную кишечную инфекцию

Обезвоживание или метаболические нарушения во время такого кризиса могут привести и на больничную койку.

Что могут предложить врачи при таком остром состоянии?

Недавно опубликовано ретроспективное исследование по возможному варианту помощи при таких кризисах. 

Изучался и показал очень хорошие результаты препарат из группы кортикостероидных гормонов Будесонид в виде кишечнорастворимых капсул.

Данный препарат уже давно используется при воспалительных заболеваниях кишечника. Он хорош тем, что эффективно снимает воспаление слизистой, почти не проходит в общий кровоток через печень и соответственно не дает системных побочных эффектах (как, например, Преднизолон).

Такие стероидные гормоны  как Будесонид называют топическими. 

Кроме гастроэнтерологов их активно используют аллергологи для лечения бронхиальной астмы и дерматологи для борьбы с воспалением на коже. 

Авторы обобщили опыт группы взрослых пациентов с целиакией, причем некоторые пациенты использовали препарат многократно.

Пациенты указывали, что максимальный эффект был при раннем использование будесонида — как только появились первые жалобы. 

Курсы в исследовании были короткие, от 2 дней до 4 недель.

Пока авторы признали, что короткие курсы будесонида хорошо переносятся, редко вызывают побочные эффекты и имеют хорошие перспективы для использования у некоторых пациентов с  целиакией. Конечно, нужны дополнительные проспективные исследования для изучения этого вопроса.

Будесонид еще может использоваться при так называемой рефрактерной целиакии  — очень редком состоянии, когда самой строгой безглютеновой диеты недостаточно для того, чтобы убрать жалобы. 

Перспективы у препарата очень хорошие, но пока целиакия как показание не одобрена официально в аннотации,  то есть такое его использование требует подтверждения специальной врачебной комиссией. 

В России зарегистрировано два препарата кишечнорастворимого будесонида — Буденофальк (капсулы по 3 мг с 3 лет и гранулы по 9 мг с 18 лет) и Кортимент (таблетки по 9 мг с 18 лет).

347 просмотров всего, сегодня нет просмотров