Архив метки: педиатрия

Лимфонодулярная гиперплазия толстой кишки у младенцев

Появление крови  в стуле у младенца  —  стрессовая ситуация для любого родителя.

Кровь даже в виде прожилок, даже при условии совершенно нормального внешнего вида ребенка и отличного самочувствия —  повод для родителей к  экстренному звонку врачу или даже вызову машины скорой помощи.

Часто вызов машины скорой помощи заканчивается перевозкой ребенка и испуганной мамы в стационар (почти всегда инфекционный).

Если удается избежать госпитализации, то часто дальше идет многомесячное лечение у инфекционистов и постепенное утолщение пачки результатов анализов на дисбактериоз.

Читать далее

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 2

Продолжаю тезисно выкладывать  последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN 

Может ли внешний вид дыхательных путей быть доказательством наличия ГЭР с экстраэзофагальными проявлениями?

Существует всего одно педиатрическое проспективное исследование, в котором данные осмотра дыхательных путей тремя разными отоларингологами с оценкой по бальной системе и данные рН-импедансометрии сравнили между собой. Четкая корреляция не установлена.

рН-импедансометрия.

Более чувствительный метод, чем рН-метрия.

Может точно определять рефлюксы с рН более 4, высокие рефлюксы, жидкие и газовые рефлюксы. Особенно чувствителен у пациентов, которые уже принимают ингибиторы протонной помпы и младенцев с их более частым приемом пищи. Благодаря внедрению этой методики в литературе появились термины слабокислого  и некислого рефлюкса.

Но у технологии есть и определенные ограничения:

  1. Недостаточная доступность
  2. Недостаточные данные по нормальным значениям. Все данные собирались у детей с симптомами.
  3. У детей с выраженным эзофагитом или нарушениями моторики  (за счет снижения базовых значений импеданса) методика может занижать количество рефлюксов.
  4. Несмотря на наличие гайдлайнов, точность  результатов зависит от опыта специалиста.
  5. В педиатрии нет пока исследований, которые бы доказали, что результаты проведенной рН-импедансометрии влияют на клинические исходы.
  6. Хотя установление корреляции между симптомом и эпизодом рефлюкса — одно из основных показаний к рН-импедансометрии, более чем в 50% случаях пациенты или их родители не фиксируют симптомы. Также продолжает обсуждать величина временного интервала между эпизодом рефлюкса и связанным с ним симптомом.

 

Читать далее

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 1

В виде тезисов буду выкладывать  самый последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN 

Советы и замечания принимаются.

 Определение:

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР, GER) —  выход содержимого желудка в пищевод с наличием/отсутствием регургитации и рвоты.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ,  GERD)  — состояние, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы, влияющие на самочувствие ребенка и/или ведущие к осложнениям.

 Данные определения были использованы в гайдлайне   NASPGHAN/ESPGHAN в 2009 году и  гайдлайне  NICE в 2015 году.

   Читать далее

Колоноскопия детям — насколько часто она показана?

При обсуждении геликобактерной инфекции и целиакии мы уже обсуждали вопрос аккуратности при назначении инвазивных процедур детям.

Представляю работу австралийских коллег по результатам колоноскопии у детей. Колоноскопия – одна из самых неприятных эндоскопических процедур, обычно требующая общего обезболивания.

Ссылка на статью для более внимательного изучения:

Are We Overdoing Pediatric Lower Gastrointestinal Endoscopy?

Проанализированы данные по 999 колоноскопиям за 10 лет работы крупной больницы.

Читать далее

Диагностика целиакии без ФГС – новые возможности.

Изначально основой диагностики целиакии были определенные микроскопические признаки поражения тонкой кишки, требующие проведения неприятной для ребенка процедуры фиброгастродуоденоскопии.

В последнее десятилетие ситуация несколько упростилась.

Рекомендации  The European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) по диагностике целиакии от  2012 года позволяют выставлять целиакию детям с типичными симптомами при условии обнаружении у них 10-кратного (и более) увеличения титра антител к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG) + положительного титра антител к эндомизию + гаплотипа HLA-DQ2/DQ8   без проведения фиброгастроскопии и биопсии тонкой кишки.

Следующим шагом  было оценить возможность такого подхода в отношении детей без типичных симптомов, но относящихся к группе высокого риска (например, дети с сахарным диабетом 1 типа и дети, у которых родственники первой линии имеют целиакию).

Английские гастроэнтерологи проанализировали свои данные за 10 лет и сопоставили данные гистологии (модифицированная классификация Marsh-Oberhuber) и титры anti-tTG у асимптоматичных детей из группы высокого риска.

Выяснилось, что все 75 асимптоматичных детей,  у которых титр антител к tTG был выше 10 норм, подтверждали целиакию при гистологическом исследовании.

Всё идет к тому, что эти результаты будут добавлены  в обновленные рекомендации по диагностике целиакии у детей.

Я лично приветствую любые шаги, ограничивающие неприятные инвазивные процедуры у детей.

Ссылка на абстракт:

Evidence Supporting Serology-based Pathway for Diagnosing Celiac Disease in Asymptomatic Children From High-risk Groups

 

Домперидон и младенческие срыгивания

Очень часто в назначениях педиатров вижу курсы мотилиума при обильных срыгиваниях у младенцев.

На уровне эмоций  я могу понять, почему распространен этот подход. Вот проблема, которая волнует родителей, и вот таблетка (суспензия, клизма, укол), которая эту проблему решит и покажет, что ты не просто так носишь белый халат :-).

Мое мнение в формате «вопрос — ответ».

Вопрос: Почему не домперидон?

Ответ:

  • малая эффективность у младенцев
  • высокий риск побочных эффектов:
    • потенциальная кардиотоксичность, в высоких дозах (могут быть при  одновременном использовании некоторых других лекарств) даже риск внезапной остановки сердца
    • воздействие на нервную систему (гематоэнцефалический барьер  — «фильтр» между общей кровеносной системой организма и кровеносной системы мозга у младенце более проницаем; в  результате часто беспокойство и раздражительность на фоне приема домперидона)
    • появление или усиления колик.

Вопрос: Почему не другие прокинетики — препараты, улучшающие моторику желудка и уменьшающие частоту эпизодов расслабления клапана между пищеводом и желудком?

Ответ. К сожалению пока нет прокинетиков, показывающих высокую эффективность и приемлемую безопасность у маленьких детей.

P.S. В марте этого года опубликован обновленный гайдлайн по рефлюксной болезни у детей от ESPGHAN-NASPGHAN, рассматривающий и особенности первого года жизни. Там очень интересные обновления, их обязательно обсудим.

 

 

 

Геликобактерная инфекция и дети

Вопросы обследования детей на геликобактерную инфекцию требуют отдельного обсуждения.

Картинки по запросу pediatrics

Один из основных принципов педиатрии гласит:  дети  — это не уменьшенная копия взрослого человека. Подходы к лечению у педиатров часто отличаются от подходов терапевтов.

Относительно геликобактер ситуация такова.

Многочисленные исследования показывают, что показания к лечению геликобактерной инфекции у детей значительно уже, чем у взрослых.

В итоге, обязательно лечат геликобактерную инфекцию у детей при выявлении у них язвенной болезни или редкого заболевания крови (о нем чуть позже).

А если мы  лечим  редко,  то  и обследовать на геликобактер нужно намного реже. Второй вытекающий отсюда тезис – роль неинвазивных (не связанных с ФГС) методов обнаружения геликобактера у детей меньше, чем у взрослых.

Позицию свою буду обосновывать документами, коллегиально принятыми специалистами по детской гастроэнтерологии из разных стран, прежде всего

обновленным американо-европейский гайдлайном по геликобактерной инфекции у детей, который был опубликован в 2017 году.

Читать далее

Мини-напоминалка о младенческих коликах.

Критерии колик  — Правило 3х от  Wessel  (знаменитый американский педиатр  Morris Wessel в 1954 году и предложил сам термин «колики»):

«Плач 3 и более часа в сутки  — 3 дня в неделю и чаще — продолжаются 3 и более недель, при этом ребенок растет и развивается в остальном нормально».

Начинаются обычно после 2 недель, у 60% исчезают к 12 неделям, у 90% к 16 неделям жизни ( у недоношенных детей — поправка на срок гестации).

Колики встречаются у 20 % младенцев.

Зависимости от пола, национальности, социоэкономического статуса, характера родов (естественные или оперативные), характера вскармливания не выявлено.

Бонус — один из вариантов помощи при коликах.

Диагностика гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь  часто выставляется на приеме гастроэнтеролога у взрослых и у детей.

Гастроэзофагальный рефлюкс — это заброс содержимого желудка (реже двенадцатиперстной кишки) в пищевод. Он может возникать и у совершенно здоровых людей. Но в тех случаях, когда рефлюкс происходит регулярно, он может приводить к появлению неприятных симптомов и вызывать хроническое повреждение слизистых пищевода.

(Одно из классических проявлений ГЭРБ — жжение в груди)

В связи с некоторыми нюансами, иногда возникающими при разговоре с родителями детей, хочется подробнее рассказать как выставляется этот диагноз.

Диагностика ГЭРБ иногда проста, иногда очень сложна.

Проявления ГЭРБ разнообразны; методов диагностики тоже много, но идеальных среди них нет.

Цели диагностических методов:

  • Подтвердить ГЭРБ (а иногда и его осложнения)
  • Доказать связь рефлюкса и определенных симптомов (отказ от еды, странные закашливания вне ОРЗ, постоянное першение в горле и т. д.)
  • оценить эффект от проведенного лечения

Универсальных диагностических методик, которые бы помогали во всех  вышеописанных ситуациях, нет.

В первой части нашего разговора обсудим пока три метода диагностики ГЭРБ: первый — классический  и доступный, второй — почти эталонный, но малодоступный, третий — малополезный, но очень популярный.

Читать далее