Архив метки: гайдлайны

Нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ).

В рекомендациях обсуждаются и другие состояния, связанные с глютеном.

Надо рассказать о самом спорном и обсуждаемом.

Нецелиакийная чувствительность к глютену характеризуется клиникой по типу синдрома раздраженной кишки и внекишечными проявлениями, возникающими через несколько часов или дней после употребления глютена. Жалобы быстро уменьшаются после исключения  глютена и возвращаются после повторного введения глютена.

Условием для подозрения на это состояние является исключение целиакии и аллергии на пшеницу в то время,  пока пациент еще на глютенсодержащей диете.

Помимо глютена другими потенциальными виновниками этого состояния могут быть фруктаны и амилаза-трипсин ингибиторы — вещества,  которые определяются в пшенице и других глютенсодержащих злаках.

Важные отличия

При  нецелиакийной  чувствительности к глютену  нет явной генетической основы, нет связи с тяжелой мальабсорбцией и онкологией. Она реже ассоциирована с аутоиммунными заболеваниями, чем целиакия, хотя при этом синдроме частота аутоиммунного тиреоидита и обнаружения антинуклеарных антител выше.

Возможные механизмы развития

Последние исследования показывают, что у пациентов с  НЦЧГ Толл-подобные рецепторы могут играть роль в трансдукции эффекта глиадина через цитозольный адапторный белок  MYD88. Циркулирующие компоненты бактерий, такие как липополисахариды и флаггелин, связываются с Толл-рецепторами на макрофагах и дендритных клетках, активируя  MYD88-зависимые пути, повышают количество провоспалительных цитокинов, а те уже вызывают системные эффекты. Эта системная иммунная активация может играть роль в патогенезе  НЦЧГ.

Диагностика.

Специфических биохимических, иммунологических или гистопатологических признаков у  НЦЧГ нет.

Можно предположить диагноз  “Нецелиакийная чувствительность к глютену”  у пациентов с постоянными кишечными и/или внекишечными симптомами, которые отмечают ухудшение на пищу, богатую глютеном, но не имеют серологических маркеров целиакии и аллергии на пшеницу (на глютенсодержащей диете). К сожалению, многие из этих пациентов уже находятся на беглютеновой диете к моменту обращения к гастроэнтерологу.

Пошаговый подход.

1. Полное клиническое и лабораторное обследование для исключения целиакии и аллергии на пшеницу, пока еще человек на глютен-содержащей диете. При сильном подозрении на целиакию — биопсия дуоденум.

Если биопсия показывает низкую вероятность целиакии (Marsh 0-1), то врач предлагает следующие шаги:

•  оценка текущих симптомов на глютен-содержащей диете

•  беглютеновая диета на минимум 6 недель

•  повторная оценка симптомов

Если улучшения нет, то  НЦЧГ исключается.

2. Провокация глютеном нужна у пациентов, хорошо ответивших на безглютеновую диету и у тех, кто уже был на безглютеновой диете до начала обследования, но хотят утвердиться в своем диагнозе. Остается предметом обсуждение вопрос, как должна проводиться провокация — хлебом или другими продуктами с низкими FODMAP.

В идеале клиническая оценка должна позволить избежать серию лабораторных тестов.

НЦЧГ трудно отличить от той группы пациентов с синдромом раздраженной кишки, которые показывают клиническое улучшение на безглютеновой диете.

Лечение.

Безглютеновая диета помогает избавиться от кишечных и внекишечных симптомов. Если сравнивать с целиакией, может помочь и менее строгая безглютеновая диета. 

Выводы:

Нецелиакийная чувствительность к глютену предполагается у пациентов с глютен-зависимыми кишечными и/или внекишечными проявлениями с нормальными серологическими маркерами целиакии и аллергии на пшеницу (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).


Серология и биопсия тонкой кишки (на фоне употребления глютена) и HLA-DQ-типирование (при негативном результате исключает целиакию) нужны для дифференциальной диагностики целиакии и нецелиакийной чувствительности к глютену (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).


Диагноз нецелиакийной чувствительности к глютену снимается у пациентов, не показавших клиническое улучшение после шести недель безглютеновой диеты (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).


При нецелиакийной чувствительности к глютену возможно менее строгое соблюдение безглютеновой диеты (условная  рекомендация, слабый уровень доказательности).


Пациенты без реакции на провокацию глютеном должны быть обследованы на другие состояния с СРК-подобными симптомами (условная  рекомендация, слабый уровень доказательности).

1,230 просмотров всего, 10 просмотров сегодня

Целиакия у детей и подростков.

Продолжаем обсуждать новый гайд по целиакии, но сегодня подробнее поговорим о детях

Диагностика.

Подход к диагностике в целом совпадает с подходом в рекомендациях  ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition).

Кто из детей и подростков должен быть обследован на целиакию?

Важно поставить диагноз не только детям с выраженными гастроэнтерологическими проявлениями, но и тем, у кого размытая клиническая картина, экстрагастроинтестинальные симптомы или бессимптомное течение, так как возможно негативное влияние на здоровье в будущем.

Обследование на целиакию должно быть проведено в следующих группах детей:

1. Дети с необъяснимыми симптомами и признаками хронической или интермиттирующей диареи, отставанием в физическом развитии, потерей массы, задержкой пубертата, аменореей, тошнотой или рвотами, хронической болью в животе, вздутием и бурлением в животе, хроническими запорами, хронической слабостью, повторными афтозными стоматитами, сыпью, похожей на герпетиформный дерматит, переломами на фоне небольшой травмы, остеопенией/остеопорозом, повышением трансаминаз.


2. Дети без симптомов, но с повышенным риском из-за сахарного диабета первого типа, синдрома Дауна, синдром Вильямса, синдрома Тернера, селективного дефицита иммуноглобулина А, аутоиммунными заболеваниями печени + родственники первой линии больных с целиакией.

Как обследовать?
Читать далее

1,372 просмотров всего, 10 просмотров сегодня

Кого обследовать на целиакию?

В прошлом посте я рассказывал о тезисах нового гайда по целиакии. Сам гайд настолько интересный и поднимает столько разных дополнительных тем для обдумывания и обсуждения, то я захотел сделать его основой для целого ряда записей. Отнеситесь снисходительно к моей зацикленности…

Итак, я хочу представить вам список показаний к обследованию на целиакию из двух частей — серология (далее действуем по результату) и сразу биопсия (безотносительно к серологии).

Это список отличается от списка показаний из основных тезисов. Многие вещи пока спорны и находятся в процессе обсуждения. Почитав их возникает ощущение: при любых непонятных жалобах — обследуй на целиакию! Оправдан ли такой подход? Рекомендации говорят — оправдан.

На данный момент активный поиск и серологическое тестирование  на целиакию среди пациентов со стертыми или атипичными проявлениями и в группах риска — наилучшая стратегия для улучшения выявляемости целиакии. Эффективность такой стратегии подтверждается результатами врачей Финляндии.

Читать далее

1,411 просмотров всего, 10 просмотров сегодня

Обновленные рекомендации по целиакии

В июне 2019   the European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) 

выпустила обновление рекомендации по ведению целиакии и других глютен-ассоциированных расстройств у взрослых и детей.

Полный текст https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2050640619844125


Обсудим эти рекомендации тезисно с учетом самых доказательных пунктов.


Кого обследовать на целиакию?

Взрослых с клиническими признаками или лабораторными признаками мальабсорбции — серологические тесты на целиакию

Пациентам с необъясненными повышениями трансаминаз

Пациентам с сахарным диабетом 1 типа — регулярный скрининг на целиакию

Обследование.

Читать далее

87,060 просмотров всего, 35 просмотров сегодня

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 2

Продолжаю тезисно выкладывать  последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN 

Может ли внешний вид дыхательных путей быть доказательством наличия ГЭР с экстраэзофагальными проявлениями?

Существует всего одно педиатрическое проспективное исследование, в котором данные осмотра дыхательных путей тремя разными отоларингологами с оценкой по бальной системе и данные рН-импедансометрии сравнили между собой. Четкая корреляция не установлена.

рН-импедансометрия.

Более чувствительный метод, чем рН-метрия.

Может точно определять рефлюксы с рН более 4, высокие рефлюксы, жидкие и газовые рефлюксы. Особенно чувствителен у пациентов, которые уже принимают ингибиторы протонной помпы и младенцев с их более частым приемом пищи. Благодаря внедрению этой методики в литературе появились термины слабокислого  и некислого рефлюкса.

Но у технологии есть и определенные ограничения:

  1. Недостаточная доступность
  2. Недостаточные данные по нормальным значениям. Все данные собирались у детей с симптомами.
  3. У детей с выраженным эзофагитом или нарушениями моторики  (за счет снижения базовых значений импеданса) методика может занижать количество рефлюксов.
  4. Несмотря на наличие гайдлайнов, точность  результатов зависит от опыта специалиста.
  5. В педиатрии нет пока исследований, которые бы доказали, что результаты проведенной рН-импедансометрии влияют на клинические исходы.
  6. Хотя установление корреляции между симптомом и эпизодом рефлюкса — одно из основных показаний к рН-импедансометрии, более чем в 50% случаях пациенты или их родители не фиксируют симптомы. Также продолжает обсуждать величина временного интервала между эпизодом рефлюкса и связанным с ним симптомом.

 

Читать далее

965 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 1

В виде тезисов буду выкладывать  самый последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN 

Советы и замечания принимаются.

 Определение:

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР, GER) —  выход содержимого желудка в пищевод с наличием/отсутствием регургитации и рвоты.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ,  GERD)  — состояние, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы, влияющие на самочувствие ребенка и/или ведущие к осложнениям.

 Данные определения были использованы в гайдлайне   NASPGHAN/ESPGHAN в 2009 году и  гайдлайне  NICE в 2015 году.

   Читать далее

1,691 просмотров всего, 7 просмотров сегодня

Все, что вы хотели знать о фруктовых соках в детском питании, но боялись спросить. Апдейт с тезисами на русском.

Краткое изложение рекомендаций Американской академии педиатрии 2017.

Фрукты, Мандарины, Свежий, Здоровый

  • Без клинических показаний сок не должен вводится в питание детей младше  12 месяцев. Потребление сока ограничивается объемом в 120 мл в день в возрасте 1-3 года, 120 — 180 мл в день  в возрасте 4-6 лет.  Для детей 7-18 лет потребление сока должно быть ограничено 240 мл в день (2-2.5 стаканчика).
  • В возрасте 1-3 года не рекомендуется давать сок в бутылочке или кружке с крышкой, так как это способствует потреблению ими сока малыми порциями почти весь день. Также нежелательно давать сок в постель.
  • Детям рекомендуется давать целые фрукты для обеспечения суточной потребности в фруктах.
  • Для обеспечения потребности в жидкости для младенцев достаточно грудного молока или смеси, для более старших детей — достаточно воды или нежирного молока.
  • Употребление непастеризованных фруктовых продуктов должно быть строго ограничено у детей и подростков.
  • Грейпфрутовый сок исключается у любых детей, принимающих медикаменты, так как метаболизируется через CYP3A4 (почитать также про бергамоттин на английском).
  • При выявлении признаков недостаточного или избыточного питания педиатр должен обязательно оценить количество выпиваемого за день фруктового сока. Также это обязательно при жалобах ребенка на хронический понос, вздутие живота и метеоризм.
  • Количество и качество употребляемого за сутки сока должно быть обязательно оценено с учетом риска кариеса.
  • Педиатр должен активно рекомендовать уменьшение потребления фруктовых соков у маленьких детей, а также  полный отказ от сока при низкой или избыточной прибавке массы тела.

Читать далее

Гайдлайн наблюдения за детьми с псориазом.

  Очень люблю читать  гайдлайны, аналогичные опубликованному в мае 2017 в   JAMA Dermatology  Guidelines on Psoriasis Comorbidity Screening in Kids Issued.

Они напоминают, что когда мы имеем дело с хроническим заболеванием, максимальная польза для пациента будет получена только при использовании мультидисциплинарного подхода. Именно командная игра позволяет четко контролировать заболевание, предотвращать осложнения или хотя бы снижать их влияние на жизнь пациента.

Итак. Что мы должны контролировать у ребенка с псориазом:

  • Избыточная масса и ожирение
    • Скрининг на ожирение и избыточную массы с 2 лет жизни с использованием индекса массы тела  (избыточная масса : ≥85 перцентиль до <95перцентиль; ожирение: ≥95перцентиль).
  • Диабет типа 2:
    • Скрининг каждые три года с 10 лет или с момента начала пубертата у ребенка с избыточной массой, имеющего два фактора риска диабета второго типа.
    • Скриниг детей с ожирение  каждые три года с 10 лет или с начала пубертата независимо от факторов риска.
    • Для скринига используется определение глюкозы крови натощак.
    • Скриниг не показан для препубертатного возраста в связи с очень низким риском диабета второго типа в данной группе.
  • Дислипидемия:
    • Проведение универсального липидного скрининга в возрасте 9 -11 лет и снова  с 17 до 21 года.
    • В другие возрастные периоды скрининг проводится при наличии кардиваскулярных факторов риска
    • Рекомендуется липидная панель из тощаковой крови.
  • Гипертензия:
    • Скрининг проводится с возраста в 3 года с учетом возраста, пола и роста.
  • Неалкогольная жировая болезнь печени (NAFLD):
    • Определение уровня АЛТ с возраста 9 — 11 лет у всех детей  с ожирением или избыточной массой в сочетании с факторами риска — центральное ожирение, инсулинорезистентность и ассоциированные нарушения, предиабет или диабет, дислипидемия, обструктивные апноэ во сне, семейный анамнез неалкогольной жировой болезни печени.
    • Показан более ранний скрининг у пациентов с такими факторами риска как тяжелое ожирение, семейная история НАЖБП или неалкогольного стетогепатита, гипопитуитаризма.
    • При нормальных начальных анализах необходимо повторять определение уровня АЛТ каждые 2-3 года при неизменных факторах риска или чаще, если факторы риска увеличиваются.
  • Синдром поликистозных яичников:
    • Дообследование проводится при появлении таких симптомов как олигоменоррея, гирсутизм.
  • Гастроинтестинальная патология:
    • У детей с псориазом повышен риск воспалительных заболеваний кишечника; дообследование проводится пр наличии явных симптомов ВЗК, отставании в росте, необъяснимой потери массы тела.
  • Артриты:
    • Скрининг, включающий физический осмотр с оценкой типичных признаков псориатического артрита
    • Скрининг проводится при постановке диагноза псориаза и периодически далее
  • Увеиты:
    • Скрининг с рутинной офтальмоскопией показан только у пациентов с псориатрическими артритами.
  • Нарушения настроения и злоупотребление препаратами:
    • Показан ежегодный скрининг на депрессию и тревожность независимо от возраста.
    • Показан ежегодный скрининг на злоупотребление препаратами с 11 лет.
  • Качество жизни:
    • Скриниг с использованием специализированных опросников типа  Children’s Dermatology Life Quality Index.
  • Системная терапия:
    • До начала системной терапии учитывают сопутствующие состояния, которые могут повлиять на выбор препарата, толерантность и побочные эффекты, назначаются начальные и периодические исследования (например, липиды или ферменты печени) по необходимости