Архив метки: ГЭРБ

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 1

В виде тезисов буду выкладывать  самый последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN 

Советы и замечания принимаются.

 Определение:

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР, GER) —  выход содержимого желудка в пищевод с наличием/отсутствием регургитации и рвоты.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ,  GERD)  — состояние, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы, влияющие на самочувствие ребенка и/или ведущие к осложнениям.

 Данные определения были использованы в гайдлайне   NASPGHAN/ESPGHAN в 2009 году и  гайдлайне  NICE в 2015 году.

   Читать далее

Домперидон и младенческие срыгивания

Очень часто в назначениях педиатров вижу курсы мотилиума при обильных срыгиваниях у младенцев.

На уровне эмоций  я могу понять, почему распространен этот подход. Вот проблема, которая волнует родителей, и вот таблетка (суспензия, клизма, укол), которая эту проблему решит и покажет, что ты не просто так носишь белый халат :-).

Мое мнение в формате «вопрос — ответ».

Вопрос: Почему не домперидон?

Ответ:

  • малая эффективность у младенцев
  • высокий риск побочных эффектов:
    • потенциальная кардиотоксичность, в высоких дозах (могут быть при  одновременном использовании некоторых других лекарств) даже риск внезапной остановки сердца
    • воздействие на нервную систему (гематоэнцефалический барьер  — «фильтр» между общей кровеносной системой организма и кровеносной системы мозга у младенце более проницаем; в  результате часто беспокойство и раздражительность на фоне приема домперидона)
    • появление или усиления колик.

Вопрос: Почему не другие прокинетики — препараты, улучшающие моторику желудка и уменьшающие частоту эпизодов расслабления клапана между пищеводом и желудком?

Ответ. К сожалению пока нет прокинетиков, показывающих высокую эффективность и приемлемую безопасность у маленьких детей.

P.S. В марте этого года опубликован обновленный гайдлайн по рефлюксной болезни у детей от ESPGHAN-NASPGHAN, рассматривающий и особенности первого года жизни. Там очень интересные обновления, их обязательно обсудим.

 

 

 

Снова о ГЭРБ и УЗИ.

Картинки по запросу ultrasound child

Тема животрепещущая, поэтому вернуться к ней не грех. Спасибо коллегам — сонологам за их работу, без УЗИ гастроэнтерологам было бы очень печально. Я всегда приветствую, когда на УЗИ описываются находки вне стандартного протокола — эпизоды заброса содержимого тонкой кишки в желудок, содержимого желудка в пищевод, большое количество содержимого в желудке натощак, утолщение стенки желудка.  Эти находки иногда бывают полезной подсказкой для клиницистов.

Но опять вернусь к очень популярной методике «УЗИ пищевода и желудка» и её реальной клинической ценности.

Вот выдержка из базового европейского документа по ГЭРБ у детей

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)

4.8. Esophageal and Gastric Ultrasonography Ultrasonography is not recommended as a test for GERD but can provide information not available through other technology. Ultrasonography of the gastroesophageal junction can detect fluid movements over short periods of time and thereby can detect nonacid reflux events. It can also detect HH, length and position of the LES relative to the diaphragm, and magnitude of the gastroesophageal angle of His. Barium upper GI series can provide the same information. When compared with the results of 24-hour esophageal pH testing as a diagnostic test for GERD, the sensitivity of color Doppler ultrasound performed for 15 minutes postprandially is about 95% with a specificity of only 11%, and there is no correlation between reflux frequency detected by ultrasound and reflux index detected by pH monitoring (177,178). Intraluminal esophageal ultrasound is used in adults to evaluate esophageal wall thickness and muscle shortening, parameters that vary with inflammation, scarring, and malignancy (179). At present, there is no role for ultrasound as a routine diagnostic tool for GERD in children.

Мой перевод: УЗИ пищевода и желудка не рекомендуется для обследования на ГЭРБ, хотя и может дать дополнительную информацию, которая не обеспечивается другими методиками. УЗИ гастроэзофагеального перехода показывает движения жидкостей в короткий период времени и тем самым определяет эпизоды даже некислого рефлюкса. Также УЗИ может показать диафрагмальную грыжу, длину и положение нижнего пищеводного сфинктера относительно диафрагмы, величину гастроэзофагеального угла Гиса. Рентгенография желудка и пищевода показывает то же самое. Если сравнивать ценность УЗИ с суточным мониторированием рН для диагностики ГЭРБ, то УЗИ с цветным допплером в течение 15 минут после еды имеет чувствительность около 95% и специфичность всего 11%. При этом нет корреляции между частотой рефлюкса по данным УЗИ и индексом рефлюкса по мониторированию рН. Таким образом, УЗИ не имеет значимости как метод рутинной диагностики ГЭРБ у детей.

Также приведу и мнение самих сонологов из руководства  2015 года  Diagnostic Pediatric Ultrasound

The gastroesophageal junction  can be visualized
with US in 87 to 95% of children with suspected
gastroesophageal reflux disease (GERD), and reflux of the gastric contents into the esophagus can be demonstrated. A threshold of three reflux periods within 10 minutes has a sensitivity
of 82% and a specificity of 85% for GERD. Farina et al increased
the sensitivity to 98% by using color Doppler US. However, in
premature infants, the results differ; the sensitivity is 38% and
the specificity is 100% when compared with 24-hour PH-metry.
US studies have also shown that there is a positive correlation
between GER and the length of the abdominal esophagus,  protrusion of the gastric mucosa, and an increased gastroesophageal angle (angle of His). Therefore, US can be the initial
imaging technique in patients suspected of having GERD. Moreover, US can evaluate the postoperative situation after a fundoplication and gastric emptying, another important contributing factor to the pathogenesis of GERD.

Вот одна из статей, на которые ссылаются авторы:

Contrast-enhanced colour-Doppler sonography versus pH-metry in the diagnosis of gastro-oesophageal reflux in children.

Антирефлюксные смеси — возможен ли вред?

«Пахнет наукой!!!»  — Адам Севидж

Недавно на приеме мне пожаловались родители младенца на то, что педиатр запретил им пользоваться антирефлюксной смесь более двух месяцев, напугав побочными эффектами. Такие страхи периодически всплывают.

Решено — будем разбираться,  насколько страхи обоснованы по пунктам..

Читать далее

Диагностика гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь  часто выставляется на приеме гастроэнтеролога у взрослых и у детей.

Гастроэзофагальный рефлюкс — это заброс содержимого желудка (реже двенадцатиперстной кишки) в пищевод. Он может возникать и у совершенно здоровых людей. Но в тех случаях, когда рефлюкс происходит регулярно, он может приводить к появлению неприятных симптомов и вызывать хроническое повреждение слизистых пищевода.

(Одно из классических проявлений ГЭРБ — жжение в груди)

В связи с некоторыми нюансами, иногда возникающими при разговоре с родителями детей, хочется подробнее рассказать как выставляется этот диагноз.

Диагностика ГЭРБ иногда проста, иногда очень сложна.

Проявления ГЭРБ разнообразны; методов диагностики тоже много, но идеальных среди них нет.

Цели диагностических методов:

  • Подтвердить ГЭРБ (а иногда и его осложнения)
  • Доказать связь рефлюкса и определенных симптомов (отказ от еды, странные закашливания вне ОРЗ, постоянное першение в горле и т. д.)
  • оценить эффект от проведенного лечения

Универсальных диагностических методик, которые бы помогали во всех  вышеописанных ситуациях, нет.

В первой части нашего разговора обсудим пока три метода диагностики ГЭРБ: первый — классический  и доступный, второй — почти эталонный, но малодоступный, третий — малополезный, но очень популярный.

Читать далее

Антикислотные препараты у младенцев увеличивают риск переломов.

Baby, Новорожденный, Слезы, Грустно

Опубликованы результаты большого ретроспективного когортного исследования медицинских записей  874,447 американских детей. Анализировались записи с 2001 по 2013 год.

Дети, получавшие ингибиторы протонной помпы в возрасте до года, имели на 23% повышенный риск переломов (повышение на 13% при использовании Н2-гистаминоблокаторов, на 32% при использовании обоих антикислотных препаратов). На риски влияло время начала приема лекарств и длительность курса.

Подробнее здесь.

Удивило вот что — в США, согласно данным этой когорты,  7.7% грудных детей получают Н2-гистаминоблокаторы, 0.8% — ингибиторы протонной помпы, 1.2% успели получить оба вида препаратов!

Показание для лечения,  как я понимаю, младенческий ГЭР.

В России — использование подобной терапии у детей до года встречается крайне редко.

Да и американским гайдлайнам от 2013 года это противоречит.

Ваше мнение?

Главный эксперт по ларингофарингиальному рефлюксу

Центр доктора Кауфман на Манхэттене

The Voice Institute of New York

В нем есть подразделение  The Koufman Reflux Center of New York.

На сайте можно купить и книгу рецептов для людей с ГЭРБ, включая  веганские и безглютеновые 🙂

Картинки по запросу Dr. Jamie Koufman

На этом же сайте я узнал и том, почему у предыдущего президента США иногда такое странное выражение лица на фотографиях

 

Снова о ларингофарингиальном рефлюксе

 

По теме, которая меня активно интересует в последнее время, нашел интересное видео. Текстовую часть перевел, так как всегда интересно узнать  личное мнение практического врача. К тому же, автор лично знаком с доктором Кауфман, который и был инициатором исследований по данной теме.

The Dreaded Diagnosis of Laryngopharyngeal Reflux Disease

Dr. David Johnson (Professor of Medicine and Chief of Gastroenterology at Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia)  предлагает поговорить о диагнозе ларингофарингиального рефлюкса (ЛФР). Что такое ЛФР? Кислое содержимое желудка  забрасывается обратно в пищевод и далее в гортань, вызывая повреждение тканей. Рефлюкс приводит к таким симптомам как изменения голоса, кашель, желание прочистить горло и чувство инородного тела  в горле.

Активное исследование этой темы началось в девяностые, когда  Don Castell,  Joe Richter и  James Koufman провели очень интересную работу по изучению взаимосвязи между ГЭРБ и внепищеводной патологией. Таким образом, гортань стала одной из мишеней данного исследования, а  Dr. Koufman стала далее проводить образование отоларингологов по этому профилю.

Читать далее

Конференция по пищеводу Барретта.

Посетил конференцию  в рамках работы уральского отделения РГА. Коллег было немного, но все заинтересованные :-).

Academia, Академических, Доска, Бизнес

Три основные части:

  • интересный клинический случай тяжелой ГЭРБ
  • доклад  эндоскописта с отличными визуальными материалами
  • теоретическая часть (рекомендации РГА от 2014  + новое)

Общение было относительно неформальным и весьма продуктивным.

Тезисно о том, что запомнилось:

 

Читать далее

ГЭРБ и заложенность носа.

Наиболее актуальные и давно описанные проявления гастроэзофагального рефлюкса со стороны ЛОР органов  — хронические химические фарингиты, подкашливания вне ОРЗ, дисфонии (у детей также проблемы с кормлениями, поперхивания пищей, апноэ, рецидивирующие отиты) . В зарубежной литературе для этого явления часто используется термин laryngopharyngeal reflux (LPR).

Похожее изображение

https://www.uspharmacist.com/article/laryngopharyngeal-reflux-silent-reflux

Пациенты с данными симптомами периодически появляются на приеме гастроэнтеролога по направлению отоларингологов.

Читать далее