Архив метки: гастроэнтерология

Про богатый внутренний мир.

Я паразитофобией не страдаю. Считаю, что у большей части моих пациентов (детей, выросших в мегаполисе) шансы поймать, что-либо отличное от банальных остриц или лямблий (реже) невелики.

Но бываю и редкие исключения.

Интересный клинический случай представлен на канале моего коллеги Карачева Ильи Анатольевича, крутого доктора-сонолога крупнейшей детской больницы города Екатеринбурга.

Слабых желудком прошу не смотреть.

Итак, «иногда они возвращаются…»

 

И немного циничного врачебного юмора.

Няшные аскариды В сети много няшных кошечек, собачек... Для баланса.

Отсюда

Ситуации  риска возникновения функциональных запоров.

image

Около 95% всех детей, обращающихся к педиатру по поводу запоров, имеют так называемые функциональные запоры, т.е. запоры, не связанные с анатомическими, биохимическими или метаболическими расстройствами.

Механизм появления таких запоров довольно стандартен:

Острый запор → боль → произвольная задержка стула из-за ожидания боли →

хронический запор.

Есть определенные ситуации, когда чаще всего у детей возникает острый запор.

Именно о этих ситуациях спрашивает врач при сборе истории болезни ребенка.

Возраст до года:

  • Переход с грудного молока на соевую смесь (все соевые смеси немного крепят)
  • Переход с молочной смеси на цельное молоко (в последние годы так делают редко)
  • Раздражение в перианальной области (пеленочный дерматит, анальная трещина)

Возраст с 1 до 3 лет:

  • Чрезмерно настойчивое, насильственное приучение к горшку
  • Слишком раннее начало приучения к горшку
  • Раздражение в перианальной области (пеленочный дерматит, анальная трещина)

Возраст старше 3 лет:

  • Путешествие (изменение режима дня, непривычный туалет)
  • Начало посещения детский сада или школы (недостаточная уединенность, новые правила посещения туалета)
  • Раздражение в перианальной области (стрептококовый анусит — бактериальное воспаление кожи около ануса)

 

О этих  ситуациях полезно знать родителям, чтобы вовремя насторожиться и не дать перевести острый запор в хронический.

 

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 1

В виде тезисов буду выкладывать  самый последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN 

Советы и замечания принимаются.

 Определение:

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР, GER) —  выход содержимого желудка в пищевод с наличием/отсутствием регургитации и рвоты.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ,  GERD)  — состояние, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы, влияющие на самочувствие ребенка и/или ведущие к осложнениям.

 Данные определения были использованы в гайдлайне   NASPGHAN/ESPGHAN в 2009 году и  гайдлайне  NICE в 2015 году.

   Читать далее

Колоноскопия детям — насколько часто она показана?

При обсуждении геликобактерной инфекции и целиакии мы уже обсуждали вопрос аккуратности при назначении инвазивных процедур детям.

Представляю работу австралийских коллег по результатам колоноскопии у детей. Колоноскопия – одна из самых неприятных эндоскопических процедур, обычно требующая общего обезболивания.

Ссылка на статью для более внимательного изучения:

Are We Overdoing Pediatric Lower Gastrointestinal Endoscopy?

Проанализированы данные по 999 колоноскопиям за 10 лет работы крупной больницы.

Читать далее

Диагностика целиакии без ФГС – новые возможности.

Изначально основой диагностики целиакии были определенные микроскопические признаки поражения тонкой кишки, требующие проведения неприятной для ребенка процедуры фиброгастродуоденоскопии.

В последнее десятилетие ситуация несколько упростилась.

Рекомендации  The European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) по диагностике целиакии от  2012 года позволяют выставлять целиакию детям с типичными симптомами при условии обнаружении у них 10-кратного (и более) увеличения титра антител к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG) + положительного титра антител к эндомизию + гаплотипа HLA-DQ2/DQ8   без проведения фиброгастроскопии и биопсии тонкой кишки.

Следующим шагом  было оценить возможность такого подхода в отношении детей без типичных симптомов, но относящихся к группе высокого риска (например, дети с сахарным диабетом 1 типа и дети, у которых родственники первой линии имеют целиакию).

Английские гастроэнтерологи проанализировали свои данные за 10 лет и сопоставили данные гистологии (модифицированная классификация Marsh-Oberhuber) и титры anti-tTG у асимптоматичных детей из группы высокого риска.

Выяснилось, что все 75 асимптоматичных детей,  у которых титр антител к tTG был выше 10 норм, подтверждали целиакию при гистологическом исследовании.

Всё идет к тому, что эти результаты будут добавлены  в обновленные рекомендации по диагностике целиакии у детей.

Я лично приветствую любые шаги, ограничивающие неприятные инвазивные процедуры у детей.

Ссылка на абстракт:

Evidence Supporting Serology-based Pathway for Diagnosing Celiac Disease in Asymptomatic Children From High-risk Groups

 

Утренняя хандра — врачебные загадки.

Для выработки характера необходимо минимум два раза в день совершать героическое усилие. Именно это я и делаю: каждое утро встаю и каждый вечер ложусь спать.
Уильям Сомерсет Моэм

Картинки по запросу Уильям Сомерсет Моэм

Несмотря на цитату великого писателя, речь пойдет не о литературе, а о людях с утренними диспептическими жалобами.

Периодически в практике встречал ситуации, когда жалобы на боли в животе, тошноту и так далее отмечались только утром и только при пробуждении в определенные часы.

Встает ребенок (почему-то в моем случае это почти всегда были подростки) утром и начинает жаловаться на дурноту — иногда сразу, иногда после попытки позавтракать.

Просыпается на 1-2 часа позже — никаких жалоб нет. Возникает соблазн объяснить все ленью и нежеланием идти в школу, но обычно это вполне мотивированные на обучение дети и достаточно им перейти на обучение во вторую смену или как-то индивидуализировать свой график — жалобы исчезают.

Поначалу я реально пытался найти у них патологию ЖКТ, часто находил :-). Но их особенностью было то, что никакие курсы моих препаратов не влияли на их состояние. Помогал только один способ лечения — вставать позже.

Недавно чтение моего любимого руководства  Wyllie_Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease  частично помогло мне решить эту загадку.

В главе, посвященной функциональным абдоминальным болям, нашел обсуждение того как у детей с такими болями удлинение времени сна приводило к достоверному улучшению симптомов. Предполагается, что гормональные и нейроэндокринные нарушения, связанные с уменьшением необходимого количества и качества сна, вызывают повышение чувствительности к болевым стимулам. Эксперименты на животных четко подтверждают данный тезис.

Вот одна из ссылок Sleep characteristics of youth with functional abdominal pain and a healthy comparison group.

Обычно по утрам (а сейчас утро) постят чашечки кофе, но я все наоборот…

Похожее изображение

Домперидон и младенческие срыгивания

Очень часто в назначениях педиатров вижу курсы мотилиума при обильных срыгиваниях у младенцев.

На уровне эмоций  я могу понять, почему распространен этот подход. Вот проблема, которая волнует родителей, и вот таблетка (суспензия, клизма, укол), которая эту проблему решит и покажет, что ты не просто так носишь белый халат :-).

Мое мнение в формате «вопрос — ответ».

Вопрос: Почему не домперидон?

Ответ:

  • малая эффективность у младенцев
  • высокий риск побочных эффектов:
    • потенциальная кардиотоксичность, в высоких дозах (могут быть при  одновременном использовании некоторых других лекарств) даже риск внезапной остановки сердца
    • воздействие на нервную систему (гематоэнцефалический барьер  — «фильтр» между общей кровеносной системой организма и кровеносной системы мозга у младенце более проницаем; в  результате часто беспокойство и раздражительность на фоне приема домперидона)
    • появление или усиления колик.

Вопрос: Почему не другие прокинетики — препараты, улучшающие моторику желудка и уменьшающие частоту эпизодов расслабления клапана между пищеводом и желудком?

Ответ. К сожалению пока нет прокинетиков, показывающих высокую эффективность и приемлемую безопасность у маленьких детей.

P.S. В марте этого года опубликован обновленный гайдлайн по рефлюксной болезни у детей от ESPGHAN-NASPGHAN, рассматривающий и особенности первого года жизни. Там очень интересные обновления, их обязательно обсудим.

 

 

 

Геликобактерная инфекция и дети

Вопросы обследования детей на геликобактерную инфекцию требуют отдельного обсуждения.

Картинки по запросу pediatrics

Один из основных принципов педиатрии гласит:  дети  — это не уменьшенная копия взрослого человека. Подходы к лечению у педиатров часто отличаются от подходов терапевтов.

Относительно геликобактер ситуация такова.

Многочисленные исследования показывают, что показания к лечению геликобактерной инфекции у детей значительно уже, чем у взрослых.

В итоге, обязательно лечат геликобактерную инфекцию у детей при выявлении у них язвенной болезни или редкого заболевания крови (о нем чуть позже).

А если мы  лечим  редко,  то  и обследовать на геликобактер нужно намного реже. Второй вытекающий отсюда тезис – роль неинвазивных (не связанных с ФГС) методов обнаружения геликобактера у детей меньше, чем у взрослых.

Позицию свою буду обосновывать документами, коллегиально принятыми специалистами по детской гастроэнтерологии из разных стран, прежде всего

обновленным американо-европейский гайдлайном по геликобактерной инфекции у детей, который был опубликован в 2017 году.

Читать далее

Новое о борьбе с Clostridium difficile

Clostridium difficile — своеобразный микроорганизм, способный вызвать очень тяжелое воспаление в толстой кишке.  Это реальный «бич» больниц во всем мире, благодаря старению населения и активному использованию антибиотиков.

На фото — эндоскопическая картина псевдомембранозого колита, тяжелейшего проявления инфекции Clostridium difficile.

У врачей есть два основных средства для его уничтожения — метронидазол и ванкомицин, но Clostridium difficile часто отступает лишь на время, затем перегруппировывается и снова  в идет в бой на  несчастный кишечник.

Альтернативные методы, которые пытаются использовать врачи для  профилактики или лечения данной инфекции, иногда довольно оригинальные.

На последней Digestive Disease Week (DDW) 2017 были представлены предварительные испытания нового подхода к профилактике инфекции, вызванной Clostridium difficile. Об этом испытании хочется рассказать подробнее.

Основной проблемой  является контакт антибиотиков, которыми врачи лечат другие инфекции (пневмонию, сепсис, остеомиелит и т.д.), с кишечной микрофлорой и её повреждение.  Именно это провоцирует активное размножение токсигенных штаммов Clostridium difficile.

Даже в  тех случаях, когда антибиотик вводится внутривенно (в больницах этот способ введения главный), часть антибиотика выделяется с желчью  в кишечник со всеми вытекающими последствиями.

Ученые предложили одновременно с назначением внутривенного антибиотика давать внутрь пациенту   рибаксамазу — разновидность бета-лактамазы, фермента, который расщепляет антибиотик в кишечнике и предотвращает тем самым его контакт с кишечной микрофлорой. Поразительно, что  фермент бета-лактамаза — один из главных защитных механизмов патогенных микробов в борьбе с антибиотиками. Вот уж воистину «подсмотрено у природы»…

Предварительные результаты использования рибаксамазы очень обнадеживают.

Также другие перспективные методы кратко перечислены по ссылке.

А если надо почитать очень подробно о Clostridium difficile, то вот здесь:

Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficileInfection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)

 

 

О геликобактерной инфекции — разбор мифов и заблуждений.

Казалось бы, по теме геликобактерной инфекции во врачебной среде все обсуждалось уже многократно, выпущены гайдлайны на любой вкус и цвет, но относительно места этой инфекции в педиатрии до сих пор много мифов и разночтений. В итоге, родители зачастую получают информацию противоречивую и запутанную. Моя задача  на сегодня попытаться хотя бы часть этих запутанностей и разночтений прояснить…

Заблуждение первое «Геликобактер есть у всех в России, лечить его не надо».

Геликобактерная инфекция действительно широко распространена в мире (по предварительным подсчетам инфицировано около миллиарда человек).

Читать далее