Архив метки: гастроэнтерология

Целиакия и эпилепсия.

painting of man

Первые статьи о ассоциации эпилепсии и чувствительности к глютену появились еще в 1956 году.

В августе 2018 года опубликован большой обзор литературы, касающийся связи эпилепсии и целиакии (в виде классической энтеропатии и  в виде серологических находок без подтверждения биопсией тонкой кишки — авторы это назвали чувствительностью к глютену). Во вступлении авторы указывают, что чувствительность к глютену связывается и с такими неврологическими состояниями как атаксия, головные боли с нарушениями белого мозгового вещества по МРТ, периферическими нейропатиями.

Заключение:

  • Эпилепсия в 1.8 раза чаще у людей с целиакией, чем в общей популяции.
  • Целиакия в два раза чаще встречается у людей с эпилепсией, чем в общей популяции.
  • У отдельных группах пациентов целиакия или чувствительность к глютену даже еще чаще — при детской парциальной эпилепсии с затылочными пароксизмами, височно-лобной эпилепсии со склерозом гиппокампа, при эпилепсии с так называемой «fixation off sensitivity» при ЭЭГ.
  • У пациентов, страдающих целиакией с неврологическими проявлениями часто нет проявлении со стороны кишечника.
  • У данной группы пациентов безглютеновая диета  — эффективный вариант лечения эпилепсии.
  • Классический вариант такого сочетанного состояния — синдром CEC (CD, epilepsy and cerebral calcifications — целиакия, эпилепсия и кальцификаты мозга).
  • Пациенты с непонятной эпилепсией должны быть обязательно направлены на серологический скрининг целиакии. Это особенно важно при резистентной к терапии противосудорожными препаратами затылочной эпилепсии. У многих таких пациентов безглютеновая диета позволяет отказаться от лекарств или уменьшить дозы их дозы.
  • Необходимы дополнительные исследования по частоте обнаружения антител к тканевой трансглютаминазе 6 у пациентов с эпилепсией и оценке значимости этих антител.

Подробнее   Gluten sensitivity and epilepsy: a systematic revie

Также на тему связи глютена и неврологии

Целиакия и нервная анорексия.

Целиакия и нервная система.

 

 

Ингибиторы протонной помпы и микроскопический колит

Датские врачи при анализе  национальной медицинской базы данных выявили четкую связь частоты возникновения микроскопического колита с приемом ингибиторов протонной помпы, особенно ланзопразола.

Микроскопический колит — воспалительное заболевания толстой кишки неясной этиологии, проявляющееся водянистой диареей. Главная особенность — отсутствие проявлений в кишечнике, которые может увидеть глазом эндоскопист, но при этом выражены изменения тканей под микроскопом.

Ингибиторы протонной помпы — главные препараты на сегодняшний день для лечения и профилактики  заболеваний, связанных с повышенной кислотностью (язвенная болезнь, рефлюксная болезнь, лекарственные гастропатии и т.д), крайне популярны и продаются в гигантских объемах

Значимость этой находки пока трудно оценить, нужны дальнейшие исследования.

Особенность Дании — более 97% пациентов получают ингибиторы протонной помпы только по рецепту врача, то есть статистика находится под почти полным контролем.

Насколько обратим микроскопический колит такого рода не ясно, но логичным шагом может быть отмена ингибиторов протонной помпы (по возможно) после установки диагноза микроскопического колита.

Причем это явно  не единственная причина — 46% пациентов с коллагенозным колитом и 62% пациентов с лимфоцитарным колитом не получали ингибиторы протонной помпы.

Возможное влияние — протонные помпы есть и в слизистой кишечника, возможно их подавление является триггером для иммунологического расстройства, приводящему с микроскопическому колиту.

Ассоциация между ингибиторами протонной помпы и микроскопическим колитом интересна для изучения, но паники быть не должно — индивидуальный риск развития микроскопического колита у человека, принимающего эти препараты все равно очень низок (1 дополнительный случай коллагенозного колита на 390 000 случаев назначения ингибиторов протонной помпы и 1 случай лимфоцитарного колита на 850 000).

Significant Association Between the Use of Different Proton Pump Inhibitors and Microscopic Colitis

Роль питания при воспалительных заболеваниях кишечника

Всегда с большим интересом смотрю выступления одного из экспертов гастроэнтерологического раздела сайта www.medscape.com  Дэвида Джонсона (David A. Johnson, MD).

На этот раз он рассказывал о роли питания в развитии таких серьезных состояний как воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона и т.д.).

Inflammatory Diets: The Foods and Additives That Patients With IBD Need to Avoid

Тезисно:

Диета играет патогенетическую роль в кишечных расстройствах.

Типичная Западная диета (много красного мяса, жиров, фастфуд) повышает частоту воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), а cредиземноморская диета — снижает риски.

Диета играет ключевую роль в управлении микрофлорой кишки.

Диета, в которой много жира, сахара, негативно меняет микрофлору кишечника (согласно данным экспериментов на животных) и в результате также негативно иммунный ответ.

Диетические волокна, фрукты, овощи — субстрат для образования бутирата и других короткоцепочечных жирных кислот, которые в свою очередь увеличивают количество дефензимов (нормализуют иммунный ответ) и кателицидинов, которые защищают от многих патогенных микробов.

Бутират также снижает количество усиливающих воспаление  веществ цитокинов при ВЗК.

Низкое количество волокон в диете повышает проницаемость кишечника, увеличивает вероятность проникновения микроорганизмов вглубь кишечной стенки.

Выводы относительно того, какую диету выбирать вам и вашим детям напрашиваются сами…

Картинки по запросу Mediterranean diet

 

Также я хочу поделится отличным видео от уважаемого Алексея Головенко  и еще раз порекламировать его  канал  GastroPub с подзаголовком Доказательная гастроэнтерология простыми словами. Очень много полезного по заболеваниям кишечника. Спасибо за то, что такие люди иногда приезжают и к нам в Екатеринбург для личного общения с врачами :-).

Питание при язвенном колите и болезни Крона

Письмо в защиту молока

Дисклеймер: В коммерческих отношениях с молокозаводами  и производителями пармезана (в частности) не состою! Хотя люблю вкусный сыр…

Молоко — один из продуктов, подвергаемый в последние годы гонениям как стороны некоторых особенно тревожных родителей, так и со стороны врачей.

Давайте по пунктам обсудим,  насколько это оправдано.

• Аллергия на белок коровьего молока (БКМ)

Довольно распространенная проблема, особенно у детей первых лет жизни.

Позже большая часть детей эту аллергию перерастают (около 80% к 4 годам).

Одним из самых частых поводов заподозрить аллергию на БКМ — появлении клиники атопического дерматита у младенца — покраснение, уплотнение  и сухость кожи.

После сопоставления времени появления атопического дерматита со временем контакта с распространенными пищевыми аллергенами под подозрением оказывается в большей части случаев именно БКМ.

Но важно помнить, что пищевой аллерген — лишь один из триггеров атопического дерматита (частый, но не обязательный).

Читать далее

Лимфонодулярная гиперплазия толстой кишки у младенцев

Появление крови  в стуле у младенца  —  стрессовая ситуация для любого родителя.

Кровь даже в виде прожилок, даже при условии совершенно нормального внешнего вида ребенка и отличного самочувствия —  повод для родителей к  экстренному звонку врачу или даже вызову машины скорой помощи.

Часто вызов машины скорой помощи заканчивается перевозкой ребенка и испуганной мамы в стационар (почти всегда инфекционный).

Если удается избежать госпитализации, то часто дальше идет многомесячное лечение у инфекционистов и постепенное утолщение пачки результатов анализов на дисбактериоз.

Читать далее

Ограничения дыхательного водородного теста.

Дисахаридазная непереносимость  — одно из частых состояний в практике гастроэнтеролога. Классическим вариантом этого состояния является непереносимость лактозы, которая, с одной стороны ловко мимикрирует под другие болезни, с другой стороны неоправданно часто выставляется необоснованно и становится причиной ненужных ограничений в диете.

Более редким, но тоже актуальным видом дисахаридазной недостаточности также является сахаразо-изомальтазная непереносимость, о которой позже будет отдельный разговор.

Для диагностики этих состояний активно используется дыхательный водородный тест, тем более для этого есть относительно доступная российская аппаратура.

Этот же прибор также позволяет диагностировать синдром избыточного бактериального роста (что это и почему, к моему сожалению, этот диагноз стал “модерновой” заменой диагноза “Дисбактериоз кишечника” будет опять же в отдельном разговоре).

Методика хороша, но не идеальна и имеет свои ограничения.

Главные ограничения, которые должен врач учитывать в практике:

  • результаты очень зависят от индивидуальной моторики; у разных пациентов (а на исследование как раз и отправляются люди с больным кишечником) скорость продвижение по кишке очень варьируется
  • 15-30% людей в популяции в принципе не выделяют водород в связи с особенностями микрофлоры кишечника.

Последнюю проблему позволяют решить аппараты, где одновременно определяется в выдыхаемом воздухе и водород, и метан (здесь автор печально вздыхает и разводит руками).

P.S. В Екатеринбурге дыхательный водородный тест можно сделать в дневном стационаре детской больницы №11.

Инфекция, вызванная Clostridium difficile, у людей с целиакией.

 

Наличие целиакии повышает риск инфекций (например, пнемококковой инфекции, туберкулеза, гриппа), а также мешает полноценно отвечать на иммунизацию.

Этот факт накладывает отпечаток и на оценку новых жалоб у пациента с  ранее выявленной целиакией.

Повторное появление диареи — всегда дилемма: это случайное нарушение диеты или другое заболевание?

Интересная работа из Колумбийского университета показывает, что у пациентов с целиакией в среднем в два раза выше частота инфекции, вызванной Clostridium difficile (особенно высокие цифры в первый год после постановки диагноза).

Для получения этих выводов проанализирована база данных Шведского регистра целиакии (28,339 пациентов) со средним сроком наблюдения 11 лет.

Сочетание целиакии с такими факторами как прием ингибитора протонной помпы не показал их явного влияния на частоту Clostridium difficile инфекции.

Практические выводы:

Неясные рецидивы диареи у пациента с целиакией, а также рефрактерная целиакия  — четкое показание к обследованию на токсин Clostridium difficile в кале. Это исследование достаточное простое для пациента и проводится большинством коммерческих лабораторий.

Ссылка для вдумчивого чтения:

Clostridium difficile Infection in Celiac Disease

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 2

Продолжаю тезисно выкладывать  последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN 

Может ли внешний вид дыхательных путей быть доказательством наличия ГЭР с экстраэзофагальными проявлениями?

Существует всего одно педиатрическое проспективное исследование, в котором данные осмотра дыхательных путей тремя разными отоларингологами с оценкой по бальной системе и данные рН-импедансометрии сравнили между собой. Четкая корреляция не установлена.

рН-импедансометрия.

Более чувствительный метод, чем рН-метрия.

Может точно определять рефлюксы с рН более 4, высокие рефлюксы, жидкие и газовые рефлюксы. Особенно чувствителен у пациентов, которые уже принимают ингибиторы протонной помпы и младенцев с их более частым приемом пищи. Благодаря внедрению этой методики в литературе появились термины слабокислого  и некислого рефлюкса.

Но у технологии есть и определенные ограничения:

  1. Недостаточная доступность
  2. Недостаточные данные по нормальным значениям. Все данные собирались у детей с симптомами.
  3. У детей с выраженным эзофагитом или нарушениями моторики  (за счет снижения базовых значений импеданса) методика может занижать количество рефлюксов.
  4. Несмотря на наличие гайдлайнов, точность  результатов зависит от опыта специалиста.
  5. В педиатрии нет пока исследований, которые бы доказали, что результаты проведенной рН-импедансометрии влияют на клинические исходы.
  6. Хотя установление корреляции между симптомом и эпизодом рефлюкса — одно из основных показаний к рН-импедансометрии, более чем в 50% случаях пациенты или их родители не фиксируют симптомы. Также продолжает обсуждать величина временного интервала между эпизодом рефлюкса и связанным с ним симптомом.

 

Читать далее

Про богатый внутренний мир.

Я паразитофобией не страдаю. Считаю, что у большей части моих пациентов (детей, выросших в мегаполисе) шансы поймать, что-либо отличное от банальных остриц или лямблий (реже) невелики.

Но бываю и редкие исключения.

Интересный клинический случай представлен на канале моего коллеги Карачева Ильи Анатольевича, крутого доктора-сонолога крупнейшей детской больницы города Екатеринбурга.

Слабых желудком прошу не смотреть.

Итак, «иногда они возвращаются…»

 

И немного циничного врачебного юмора.

Няшные аскариды В сети много няшных кошечек, собачек... Для баланса.

Отсюда

Ситуации  риска возникновения функциональных запоров.

image

Около 95% всех детей, обращающихся к педиатру по поводу запоров, имеют так называемые функциональные запоры, т.е. запоры, не связанные с анатомическими, биохимическими или метаболическими расстройствами.

Механизм появления таких запоров довольно стандартен:

Острый запор → боль → произвольная задержка стула из-за ожидания боли →

хронический запор.

Есть определенные ситуации, когда чаще всего у детей возникает острый запор.

Именно о этих ситуациях спрашивает врач при сборе истории болезни ребенка.

Возраст до года:

  • Переход с грудного молока на соевую смесь (все соевые смеси немного крепят)
  • Переход с молочной смеси на цельное молоко (в последние годы так делают редко)
  • Раздражение в перианальной области (пеленочный дерматит, анальная трещина)

Возраст с 1 до 3 лет:

  • Чрезмерно настойчивое, насильственное приучение к горшку
  • Слишком раннее начало приучения к горшку
  • Раздражение в перианальной области (пеленочный дерматит, анальная трещина)

Возраст старше 3 лет:

  • Путешествие (изменение режима дня, непривычный туалет)
  • Начало посещения детский сада или школы (недостаточная уединенность, новые правила посещения туалета)
  • Раздражение в перианальной области (стрептококовый анусит — бактериальное воспаление кожи около ануса)

 

О этих  ситуациях полезно знать родителям, чтобы вовремя насторожиться и не дать перевести острый запор в хронический.