Снова о ларингофарингиальном рефлюксе

 

По теме, которая меня активно интересует в последнее время, нашел интересное видео. Текстовую часть перевел, так как всегда интересно узнать  личное мнение практического врача. К тому же, автор лично знаком с доктором Кауфман, который и был инициатором исследований по данной теме.

The Dreaded Diagnosis of Laryngopharyngeal Reflux Disease

Dr. David Johnson (Professor of Medicine and Chief of Gastroenterology at Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia)  предлагает поговорить о диагнозе ларингофарингиального рефлюкса (ЛФР). Что такое ЛФР? Кислое содержимое желудка  забрасывается обратно в пищевод и далее в гортань, вызывая повреждение тканей. Рефлюкс приводит к таким симптомам как изменения голоса, кашель, желание прочистить горло и чувство инородного тела  в горле.

Активное исследование этой темы началось в девяностые, когда  Don Castell,  Joe Richter и  James Koufman провели очень интересную работу по изучению взаимосвязи между ГЭРБ и внепищеводной патологией. Таким образом, гортань стала одной из мишеней данного исследования, а  Dr. Koufman стала далее проводить образование отоларингологов по этому профилю.

Мы до сих считаем, что проблема ЛФР существует, но процесс как-то сильно разогнался. Из пациентов, впервые попавших к отоларингологу, 1 из 10 получает сразу диагноз ЛФР.  Складывается впечатление, что все, что может раздражать гортань,  попадает туда из желудка. Определенно, когда пациенты направляются к нам с раздраженной гортанью (получив напутствие — «У вас ГЭРБ, идите к гастроэнтерологу и он вам все проблемы решит»), то это для них конец пути и мы должны предложить им излечение.

Как ЛФР может вести к повреждению слизистых? Желудочная кислота в «неправильном месте» может вызывать повреждения (например, в пищеводе), но именно активация пепсина приводит к повреждению тканей и в пищеводе и гортани. Гортань не имеет врожденных защитных систем или механизмов очистки как пищевод. Пепсин в пищеводе может вызвать повреждение, если рН опустится ниже 4, что и и объясняет эффект антикислотных препаратов при ГЭРБ. В гортани повреждение может наступать и более высоких показателях рН. Пепсин полностью инактивируется в гортани при рН более 8. И если в течение 24 часов рН в гортани снова снизится ниже 8 (что случается почти всегда у таких пациентов), то пепсин снова станет активным.

Классические находки при ларингоскопии.

Что имеется в виду под повреждением слизистой? Отоларинголог может описать целый ряд классических находок при ЛФР. По результатам проспективных рандомизированных исследований некоторые находки наиболее вероятно являются признаками ЛФР — это изменения черпаловидных хрящей и области между ними, с грануляциями и бугристостью в межчерпаловидной области. Хотя эти изменения не специфичные для ЛФР, пациенты направлялись на антикислотную терапию. Исследования не показали у этих пациентов четкий ответ на терапию в течение 3 месяцев высокими дозами антикислотных препаратов. Даже если у пациентов был ГЭРБ, это не предсказывало, насколько хорошо они ответят на такую терапию. Таким образом, у нас нет достоверного инструмента,  чтобы связать ГЭРБ и ЛФР, а такие визуальные находки в гортани как гиперемия, отек, зернистость не специфичны и могут быть связаны с другими состояниями, например, постназальным затеканием, аллергией, астмой, голосовой нагрузкой или навязчивой привычкой прочищать горло.

Прогрессирование  клинических симптомов.

Подумаем, что дальше будет с этими пациентами. У них есть или у них нет ГЭРБ, и они попали в ситуацию, когда их гортань немного покраснела и у них появились жалобы. Мы лечим рефлюсную болезнь и симптомы ГЭРБ купируются. Но  симптомы у пациентов еще остались и даже появляются новые симптомы. У нас есть данные исследования группы  Mike Vaezi, показывающие, что рефлюксная болезнь может повышать риск постназального затекания. Так эти пациенты могут иметь первичный или вторичный синдром постназального затекания. Это дальше раздражает гортань, и пациенты начинают менять свое поведение.

Эти пациенты могут иметь хронический кашель или желание постоянно прочищать горло или они меняют свои речевые привычки. Воспаление в гортани у них может прогрессировать, даже если симптомы ГЭРБ сняты. При мета-анализе проспективных исследований связи ГЭРБ и ЛФР, показано, что  у части пациентов с сочетанием этих состояний есть улучшение на прием антикислотных препаратов. Но в этом же мета-анализе при учете всего спектра факторов получилось, что если у пациента нет симптомов ГЭРБ, то он и не ответит на антирефлюксную терапию.

Фоновое наличие таких симптомов как изжога, отрыжка, диспепсия может быть единственной подсказкой при наличии у пациента симптоматики, связанной с ЛФР. Я учитываю эти жалобы при сборе анамнеза по ГЭРБ. Идея «тихого ГЭРБ», когда эти симптомы лишь «верхушка айсберга» проблемы, не оправдана в большей части случаев.

Как я собираю анамнез у пациентов с предполагаемым ЛФР?

Я спрашиваю, есть ли у них изжога, диспепсия или отрыжка. Одновременно я слушаю как пациент разговаривает, часто замечая при этом повторное покашливание, осиплость голоса или ускоренный темп речи, хрипоту в определенных частях фразы. Спрашиваю, чем пациент занимается день изо дня. Многие из таких пациентов много времени проводят у телефонной трубки или занимаются пением. Некоторые оказываются школьными учителями, которым приходится много говорить. Когда пациенты до осмотра уже получали терапию ингибиторами протонной помпы без явного эффекта, очень важно внимательно собрать «голосовой анамнез». Спросите о постназальном затекании и аллергии. Слушайте как говорят пациенты о своих жалобах и вы сможете поставить правильный диагноз уже во время консультации.  Полезен будет и разговор с членами семьи пациента.

Обследование пациентов.

Всем моим пациентам я делаю рН мониторинг. Я продолжаю им терапию во время мониторинга, хотя почти никогда у этих пациентов вы не найдете рефлюксной болезни. У некоторых пациентов предполагается некислотный рефлюкс, но я не знаю, что дальше делать с ними. Хирургия в данном случае — это не решение проблемы.

В своей практике я назначаю  пациентам антирефлюксные препараты 2 раза в день (или один раз в случае последних поколений) и тем самым достигаю контроль рН в течение 18-18.5 часов.

Иногда полезны консультации аллерголога или отоларинголога, специализирующегося на проблемах голоса.

Ведение и реабилитация пациентов.

Эти пациенты нуждаются в изменении голосовых привычек, приучению к тому, что я называю «тихим голосом». Я советую пациентам приносит с собой бутылку с водой и делать по глотку воды при каждом эпизоде кашля и прочищения горла. Я заверяю их в важности приема жидкости, без которой их слизистая пересыхает, что усиливает неприятные ощущения.

Если не получается постоянно носить с собой бутылочку и  часто пить жидкость, я рекомендую лимонный сок в виде капель для стимуляции работы слюнных желез.

При склонности к навязчивому «прочищению горла» полезны напоминания от членов семьи, чтобы их вовремя остановить. При сохраняющемся кашле я рекомендую кашлять тихо, беззвучно, так меньше повреждается гортань.

Ключевой поход к пациентам — помочь им избежать операции. При наличии минимальных проявлениях ГЭР польза от операции будет очень непредсказуемой. Пациенты, не отвечающие на терапию ингибиторами протонной помпы, худшие кандидаты для антирефлюксной операции.

 

Снова о ларингофарингиальном рефлюксе: 1 комментарий

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *