Перианальный инфекционный дерматит (ПИД).

Поговорим о состоянии, которое встречается регулярно, но часто принимается за совсем другие заболевания и соответственно лечится неправильно. Я сам в свое время наделал много ошибок в отношении этого дерматита. 

Сложность в том, что дети с данным заболеванием могут попасть и к педиатру, и к гастроэнтерологу, и к дерматологу (кстати, логичнее всего), и даже к аллергологу.

Само заболевание было впервые описано в 1990 году  как перианальный стрептококковый дерматит, но после обнаружения и других причинных микробов его стали называть просто “инфекционный”.

Само слово “инфекционный” предполагает возможность передачи от человека к человеку, в том числе в пределах семьи — от ребенка к ребенку или от родителей к ребенку.

Читать далее

1,163 просмотров всего, 17 просмотров сегодня

Младенческая дисхезия или «синдром кряхтящего младенца»

Младенческая дисхезия или как ее смешно называют зарубежные врачи  ‘grunting baby syndrome’ (синдром кряхтящего младенца) —  довольно частая причина обращения к врачу  в первые месяцы жизни ребенка.

Как  выглядит это состояние?

Ребенок напрягается, кряхтит, краснеет от усилий, часто недовольно кричит перед отхождением стула. После стула ребенок снова отлично себя чувствует.

В отличии от младенческих колик беспокойство четко завязано по времени на стул.

Похоже на запор?

Похоже с первого взгляда… Но при запоре отходит плотный жесткий стул, а при младенческой дисхезии  стул мягкий или даже жидкий.

Так почему же…?

Причина такого необычного поведения ребенка — неспособность младенца скоординировать усиленную работу мышц, которые создают внутрибрюшное давление, и мышц тазового дня, которые в это время должны расслабиться.

В итоге много усилий и минимум результата. Как и любой человек, у которого что-то не получается, младенец начинает злиться и ругаться. То есть ребенок плачет не от боли!

Дисхезия возникает в первые два-три месяца жизни и проходит самостоятельно по мере самообучения ребенка согласовывать работу мышц, отвечающих за отхождение стула. Никаких препаратов для ускорения самообучения нет.

Для уточнения диагноза нужен только осмотр врача (после сбора жалоб, конечно).

Если у врача диагноз не вызывает сомнения, родителям надо просто успокоиться и ждать.

Часто родители замечают, что при младенческой дисхезии можно искусственно простимулировать стул, раздражая анус газоотводной трубкой или наконечником клизмы, и это реально приносит быстрое облегчение ребенку.

Такой способ приемлем иногда, но не рекомендуется для регулярного использования большинством специалистов.

Причина нелюбви педиатров к этой стимуляции проста — мы боимся, что  замедлится естественное созревание механизмов координации.

4,892 просмотров всего, 39 просмотров сегодня

Нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ).

В рекомендациях обсуждаются и другие состояния, связанные с глютеном.

Надо рассказать о самом спорном и обсуждаемом.

Нецелиакийная чувствительность к глютену характеризуется клиникой по типу синдрома раздраженной кишки и внекишечными проявлениями, возникающими через несколько часов или дней после употребления глютена. Жалобы быстро уменьшаются после исключения  глютена и возвращаются после повторного введения глютена.

Условием для подозрения на это состояние является исключение целиакии и аллергии на пшеницу в то время,  пока пациент еще на глютенсодержащей диете.

Помимо глютена другими потенциальными виновниками этого состояния могут быть фруктаны и амилаза-трипсин ингибиторы — вещества,  которые определяются в пшенице и других глютенсодержащих злаках.

Важные отличия

При  нецелиакийной  чувствительности к глютену  нет явной генетической основы, нет связи с тяжелой мальабсорбцией и онкологией. Она реже ассоциирована с аутоиммунными заболеваниями, чем целиакия, хотя при этом синдроме частота аутоиммунного тиреоидита и обнаружения антинуклеарных антител выше.

Возможные механизмы развития

Последние исследования показывают, что у пациентов с  НЦЧГ Толл-подобные рецепторы могут играть роль в трансдукции эффекта глиадина через цитозольный адапторный белок  MYD88. Циркулирующие компоненты бактерий, такие как липополисахариды и флаггелин, связываются с Толл-рецепторами на макрофагах и дендритных клетках, активируя  MYD88-зависимые пути, повышают количество провоспалительных цитокинов, а те уже вызывают системные эффекты. Эта системная иммунная активация может играть роль в патогенезе  НЦЧГ.

Диагностика.

Специфических биохимических, иммунологических или гистопатологических признаков у  НЦЧГ нет.

Читать далее

2,499 просмотров всего, 11 просмотров сегодня

Целиакия у детей и подростков.

Продолжаем обсуждать новый гайд по целиакии, но сегодня подробнее поговорим о детях

Диагностика.

Подход к диагностике в целом совпадает с подходом в рекомендациях  ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition).

Кто из детей и подростков должен быть обследован на целиакию?

Важно поставить диагноз не только детям с выраженными гастроэнтерологическими проявлениями, но и тем, у кого размытая клиническая картина, экстрагастроинтестинальные симптомы или бессимптомное течение, так как возможно негативное влияние на здоровье в будущем.

Обследование на целиакию должно быть проведено в следующих группах детей:

1. Дети с необъяснимыми симптомами и признаками хронической или интермиттирующей диареи, отставанием в физическом развитии, потерей массы, задержкой пубертата, аменореей, тошнотой или рвотами, хронической болью в животе, вздутием и бурлением в животе, хроническими запорами, хронической слабостью, повторными афтозными стоматитами, сыпью, похожей на герпетиформный дерматит, переломами на фоне небольшой травмы, остеопенией/остеопорозом, повышением трансаминаз.


2. Дети без симптомов, но с повышенным риском из-за сахарного диабета первого типа, синдрома Дауна, синдром Вильямса, синдрома Тернера, селективного дефицита иммуноглобулина А, аутоиммунными заболеваниями печени + родственники первой линии больных с целиакией.

Как обследовать?
Читать далее

2,777 просмотров всего, 11 просмотров сегодня

Кого обследовать на целиакию?

В прошлом посте я рассказывал о тезисах нового гайда по целиакии. Сам гайд настолько интересный и поднимает столько разных дополнительных тем для обдумывания и обсуждения, то я захотел сделать его основой для целого ряда записей. Отнеситесь снисходительно к моей зацикленности…

Итак, я хочу представить вам список показаний к обследованию на целиакию из двух частей — серология (далее действуем по результату) и сразу биопсия (безотносительно к серологии).

Это список отличается от списка показаний из основных тезисов. Многие вещи пока спорны и находятся в процессе обсуждения. Почитав их возникает ощущение: при любых непонятных жалобах — обследуй на целиакию! Оправдан ли такой подход? Рекомендации говорят — оправдан.

На данный момент активный поиск и серологическое тестирование  на целиакию среди пациентов со стертыми или атипичными проявлениями и в группах риска — наилучшая стратегия для улучшения выявляемости целиакии. Эффективность такой стратегии подтверждается результатами врачей Финляндии.

Читать далее

2,452 просмотров всего, 18 просмотров сегодня

Обновленные рекомендации по целиакии

В июне 2019   the European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) 

выпустила обновление рекомендации по ведению целиакии и других глютен-ассоциированных расстройств у взрослых и детей.

Полный текст https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2050640619844125


Обсудим эти рекомендации тезисно с учетом самых доказательных пунктов.


Кого обследовать на целиакию?

Взрослых с клиническими признаками или лабораторными признаками мальабсорбции — серологические тесты на целиакию

Пациентам с необъясненными повышениями трансаминаз

Пациентам с сахарным диабетом 1 типа — регулярный скрининг на целиакию

Обследование.

Читать далее

91,607 просмотров всего, 38 просмотров сегодня

Размышления о диете.

Какие бывают диеты у детей?

Бывают обязательные диеты — при пищевой аллергии или других видах пищевой непереносимости, некоторых редких генетических синдромах.

При аллергии на пищу мы знаем: достаточно просто найти и исключить определенное вещество в пище — ребенок здоров. Далее просто самоконтроль, обучение выявлять скрытые аллергены в пище, педантичность для правильного взаимодействия с детскими садами или нашим общепитом…

Особенно жесткий контроль у родителей, чей ребенок хоть раз испытывал анафилактические реакции —  сверхострые состояния, потенциально жизнеопасные. Такое не забыть.


При целиакии (по зарубежным данным это почти каждый сотый) — нарушения диеты в виде долей граммов глютена в питании могут приводить не только острым реакциям со стороны желудка и кишечника (боли, вздутие живота, понос), но и к отсроченным — постепенно развитие дефицита железа, кальция, отставание в росте, утомляемость или наоборот странная агрессивность, а потенциально в будущем и риски опухоли  — лимфомы кишечника.


Есть диеты и менее строгие.


Например, при непереносимости лактозы обычно удается найти то количество лактозы в рационе (у каждого свое),  на которое нет неприятных ощущений со стороны кишечника.

При склонности к рефлюксу (выходу содержимого желудка в пищевод или даже выше) есть общие рекомендации по наиболее провоцирующим рефлюкс продуктам. Но при некотором стаже заболевания и даже начальных уровнях самоконтроля взрослые или дети-школьники замечают, что на определенные продукты из опасного списка у них есть реакция, а на другие — нет.

В итоге сами подбирают приемлемую для них диету, обычно менее жесткую.

Читать далее

833 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

Кашель и гельминты.

Дети с неясным затяжным кашлем — довольно актуальная проблема для педиатров, пульмонологов и отоларингологов.

Иногда такие дети попадает и к гастроэнтерологу. Обычно другие врачи ставят перед гастроэнтерологом следующие задачи — исключить гастроэзофагальный рефлюкс и исключить паразитов.

О рефлюксе нужен отдельный разговор (скоро будет).

Сегодня  обсудим тему паразитов. Причем вообще они здесь?

Читать далее

966 просмотров всего, 8 просмотров сегодня

Немного о генетике и лактозе

При изучении того, результаты каких анализов и обследований приносят чаще всего ко мне на прием, выявилась потрясающая вещь. Наряду со стандартными анализами крови, кала, биохимией и УЗИ все чаще стали встречаться результаты генетического тестирования на вероятность тех или иных врожденных состояний. С одной стороны я немного загордился — мы все ближе к мировому уровню :-). С другой стороны стала ясно, что польза зачастую от этих обследований не такая значимая, как можно представить.

Самый популярный из таких неоднозначных тестов — тест на переносимость лактозы.

В прайсах лабораторий это выглядит так…

«Диагностика нарушений метаболизма лактозы (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене MCM6 (-13910 T>C))»

Надо подробнее рассказать об этом тесте и вообще о генетике применительно к переносимости лактозы.

Читать далее

801 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

Странная аллергия.

Читающие мой блог не раз сталкивались с обсуждением пищевой аллергии и проявлений аллергией на слизистых желудочно-кишечного тракта. Не на коже — как всем известные крапивницы, не в бронхах — как бронхиальная астма, не в носоглотке — как аллергический ринит.

Слизистые желудочно-кишечного тракта такая же потенциальная уязвимая зона для возникновения аллергии. Приходится постоянно обновлять свои знания по данной теме. Периодически в поле зрения появляются очень странные клинические ситуации, о которых нельзя не упомянуть…

Читать далее

935 просмотров всего, 3 просмотров сегодня