Мини-напоминалка о младенческих коликах.

Критерии колик  — Правило 3х от  Wessel  (знаменитый американский педиатр  Morris Wessel в 1954 году и предложил сам термин «колики»):

«Плач 3 и более часа в сутки  — 3 дня в неделю и чаще — продолжаются 3 и более недель, при этом ребенок растет и развивается в остальном нормально».

Начинаются обычно после 2 недель, у 60% исчезают к 12 неделям, у 90% к 16 неделям жизни ( у недоношенных детей — поправка на срок гестации).

Колики встречаются у 20 % младенцев.

Зависимости от пола, национальности, социоэкономического статуса, характера родов (естественные или оперативные), характера вскармливания не выявлено.

Бонус — один из вариантов помощи при коликах.

Новое о борьбе с Clostridium difficile

Clostridium difficile — своеобразный микроорганизм, способный вызвать очень тяжелое воспаление в толстой кишке.  Это реальный «бич» больниц во всем мире, благодаря старению населения и активному использованию антибиотиков.

На фото — эндоскопическая картина псевдомембранозого колита, тяжелейшего проявления инфекции Clostridium difficile.

У врачей есть два основных средства для его уничтожения — метронидазол и ванкомицин, но Clostridium difficile часто отступает лишь на время, затем перегруппировывается и снова  в идет в бой на  несчастный кишечник.

Альтернативные методы, которые пытаются использовать врачи для  профилактики или лечения данной инфекции, иногда довольно оригинальные.

На последней Digestive Disease Week (DDW) 2017 были представлены предварительные испытания нового подхода к профилактике инфекции, вызванной Clostridium difficile. Об этом испытании хочется рассказать подробнее.

Основной проблемой  является контакт антибиотиков, которыми врачи лечат другие инфекции (пневмонию, сепсис, остеомиелит и т.д.), с кишечной микрофлорой и её повреждение.  Именно это провоцирует активное размножение токсигенных штаммов Clostridium difficile.

Даже в  тех случаях, когда антибиотик вводится внутривенно (в больницах этот способ введения главный), часть антибиотика выделяется с желчью  в кишечник со всеми вытекающими последствиями.

Ученые предложили одновременно с назначением внутривенного антибиотика давать внутрь пациенту   рибаксамазу — разновидность бета-лактамазы, фермента, который расщепляет антибиотик в кишечнике и предотвращает тем самым его контакт с кишечной микрофлорой. Поразительно, что  фермент бета-лактамаза — один из главных защитных механизмов патогенных микробов в борьбе с антибиотиками. Вот уж воистину «подсмотрено у природы»…

Предварительные результаты использования рибаксамазы очень обнадеживают.

Также другие перспективные методы кратко перечислены по ссылке.

А если надо почитать очень подробно о Clostridium difficile, то вот здесь:

Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficileInfection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)

 

 

О геликобактерной инфекции — разбор мифов и заблуждений.

Казалось бы, по теме геликобактерной инфекции во врачебной среде все обсуждалось уже многократно, выпущены гайдлайны на любой вкус и цвет, но относительно места этой инфекции в педиатрии до сих пор много мифов и разночтений. В итоге, родители зачастую получают информацию противоречивую и запутанную. Моя задача  на сегодня попытаться хотя бы часть этих запутанностей и разночтений прояснить…

Заблуждение первое «Геликобактер есть у всех в России, лечить его не надо».

Геликобактерная инфекция действительно широко распространена в мире (по предварительным подсчетам инфицировано около миллиарда человек).

Читать далее

Несколько клинических ситуаций.

Расскажу о нескольких клинических ситуациях, которые часто встречаются на приеме педиатра или детского гастроэнтеролога.

  1. Илья, 5 мес. С 2 месяцев очень беспокоен как днем, так и ночью. Получает грудь, прибывает неплохо. Стул без особенностей, срыгивания редкие и необильные. Невролог — без претензий. Получил девять курсов различных пробиотиков от банальных до экзотических с ихерба — без эффекта;  плантекс, симетикон во всех видах — тоже без эффекта.  Надежда родителей, что вот исполнится 3-4 месяца и все станет лучше («колики проходят самостоятельно»), не оправдалась.
  2.  Аня, 4 месяца. В 1.5 месяца мама увидела прожилки крови в стуле. Стул был при этом кашицеобразный 3-5 раз в день. Ребенок был на грудном вскармливании, прибывал по 1 кг в месяц. Других жалоб не было. При обнаружении крови — паника, вызов неотложки, следом госпитализация. В инфекционном отделении  — высев золотистого стафилококка в кале, остальные анализы в норме. В стационаре получал амикацин в/м, аминокапроновую кислоту, после выписки энтерофурил. Прожилки крови продолжали обнаруживаться в кале 2-3 раза в неделю. Далее снова курсами пробиотики, повторный курс энтерофурила, жалобы прежние. Ребенок продолжает отлично развиваться и выглядит здоровым и довольным жизнью.
  3. Андрей, 6 месяцев. С  рождения на грудном вскармливании. С 1 мес  — обильные срыгивания молоком без желчи и крови, 2-3  раза в день — фонтаном. Педиатром рекомендована постуральная терапия, избегать перекорма — эффекта не было. Прибавки каждый месяц немного ниже положенных. Колик, нарушений стула, метеоризма не было. Назначен мотилиум, фосфалюгель без эффекта. Месяц назад перед кормлением мама стала давать ребенку 30-40 мл смеси Фрисовом — срыгивания даже усилились, также появилось покраснение и шелушение кожи щек. Ввели кашу в качестве первого прикорма — срыгивания сохраняются.
  4. Лиза, 5 мес. С рождения на стандартной молочной смеси. С 3 месяцев перестала кушать из бутылочки — при попытке кормления беспокойна и негативна. Маме получается накормить ребенка только  в полусне — тогда девочка вяло, но сосет. За счет настойчивости мамы прибавки в пределах нормы, поэтому  жалобы мамы участковый педиатр расценивает как блажь. Срыгиваний, колик, нарушений стула нет.  При осмотре  — тревожных признаков не выявлено. ОАК, ОАМ, УЗИ брюшной полости  — норма. При обращении к другому педиатру было предложено заменить смесь на антирефлюксную, но эффекта не было. Для улучшения аппетита назначены элькар, хофитол, креон — без эффекта. Лечение у остеопата 🙂 — без эффекта.

Все эти состояния вполне могут быть (и часто бывают!) проявлениями одного и того же состояния. Гипотезу о наличии этого состояния довольно легко проверить без использования высокотехнологичных методов обследования.

Снова о ГЭРБ и УЗИ.

Картинки по запросу ultrasound child

Тема животрепещущая, поэтому вернуться к ней не грех. Спасибо коллегам — сонологам за их работу, без УЗИ гастроэнтерологам было бы очень печально. Я всегда приветствую, когда на УЗИ описываются находки вне стандартного протокола — эпизоды заброса содержимого тонкой кишки в желудок, содержимого желудка в пищевод, большое количество содержимого в желудке натощак, утолщение стенки желудка.  Эти находки иногда бывают полезной подсказкой для клиницистов.

Но опять вернусь к очень популярной методике «УЗИ пищевода и желудка» и её реальной клинической ценности.

Вот выдержка из базового европейского документа по ГЭРБ у детей

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)

4.8. Esophageal and Gastric Ultrasonography Ultrasonography is not recommended as a test for GERD but can provide information not available through other technology. Ultrasonography of the gastroesophageal junction can detect fluid movements over short periods of time and thereby can detect nonacid reflux events. It can also detect HH, length and position of the LES relative to the diaphragm, and magnitude of the gastroesophageal angle of His. Barium upper GI series can provide the same information. When compared with the results of 24-hour esophageal pH testing as a diagnostic test for GERD, the sensitivity of color Doppler ultrasound performed for 15 minutes postprandially is about 95% with a specificity of only 11%, and there is no correlation between reflux frequency detected by ultrasound and reflux index detected by pH monitoring (177,178). Intraluminal esophageal ultrasound is used in adults to evaluate esophageal wall thickness and muscle shortening, parameters that vary with inflammation, scarring, and malignancy (179). At present, there is no role for ultrasound as a routine diagnostic tool for GERD in children.

Мой перевод: УЗИ пищевода и желудка не рекомендуется для обследования на ГЭРБ, хотя и может дать дополнительную информацию, которая не обеспечивается другими методиками. УЗИ гастроэзофагеального перехода показывает движения жидкостей в короткий период времени и тем самым определяет эпизоды даже некислого рефлюкса. Также УЗИ может показать диафрагмальную грыжу, длину и положение нижнего пищеводного сфинктера относительно диафрагмы, величину гастроэзофагеального угла Гиса. Рентгенография желудка и пищевода показывает то же самое. Если сравнивать ценность УЗИ с суточным мониторированием рН для диагностики ГЭРБ, то УЗИ с цветным допплером в течение 15 минут после еды имеет чувствительность около 95% и специфичность всего 11%. При этом нет корреляции между частотой рефлюкса по данным УЗИ и индексом рефлюкса по мониторированию рН. Таким образом, УЗИ не имеет значимости как метод рутинной диагностики ГЭРБ у детей.

Также приведу и мнение самих сонологов из руководства  2015 года  Diagnostic Pediatric Ultrasound

The gastroesophageal junction  can be visualized
with US in 87 to 95% of children with suspected
gastroesophageal reflux disease (GERD), and reflux of the gastric contents into the esophagus can be demonstrated. A threshold of three reflux periods within 10 minutes has a sensitivity
of 82% and a specificity of 85% for GERD. Farina et al increased
the sensitivity to 98% by using color Doppler US. However, in
premature infants, the results differ; the sensitivity is 38% and
the specificity is 100% when compared with 24-hour PH-metry.
US studies have also shown that there is a positive correlation
between GER and the length of the abdominal esophagus,  protrusion of the gastric mucosa, and an increased gastroesophageal angle (angle of His). Therefore, US can be the initial
imaging technique in patients suspected of having GERD. Moreover, US can evaluate the postoperative situation after a fundoplication and gastric emptying, another important contributing factor to the pathogenesis of GERD.

Вот одна из статей, на которые ссылаются авторы:

Contrast-enhanced colour-Doppler sonography versus pH-metry in the diagnosis of gastro-oesophageal reflux in children.

Болезнь цивилизации.

В связи с важностью данного сообщения, прошу каждого, кто  прочитает, разослать ссылку на него всем своим друзьям и знакомым, так как на кону буквально здоровье и счастье миллионов людей.

«НАПИШИ ЭТО НА СТЕНЕ У 5 ЧЕЛОВЕК И НАЖМИ F6 И ПОЯВИТСЯ ИМЯ ЧЕЛОВЕКА КОТОРЫЙ ТЕБЯ ЛЮБИТ!!!»  (Копипаста:Письма счастья)

Это состояние не щадит ни юного студента, ни седовласого профессора, ни домохозяйку, ни обладателя степени MBA. Эта болезнь может настигнуть тебя, когда ты этого не ждешь — и даже во время распаковки нового iPhone X!

Это заболевание называется хирургами — ортопедами — синдром «text neck».  О нем заговорили активно недавно, одновременно с распространением смартфонов.

Это своеобразное повреждение  позвоночника, проявляющееся болями в шее и верхней части спины. Причина  — постоянный взгляд вниз на телефон, что приводит к резкому увеличению нагрузки на шею, уменьшению физиологического изгиба в шейном отделе. Нагрузка больше, если человек печатает (отсюда название), меньше при браузинге или просмотре видео.

Такая же нагрузка типична для многих пользователей планшетов, ноутбуков и настольных компьютеров.

Как бороться:

  • держите смартфон на уровне глаз Картинки по запросу text neck
  • печатайте двумя руками для симметричной нагрузки
  • делайте небольшие перерывы (можно использоваться специальные приложения для напоминания об отдыхе)
  • делайте упражнения для шеи (или любые, если нравится :-)) + растяжка (всем полезно!)Картинки по запросу упражнения для шеи
  • устройте эргономичное рабочее место для работы на компе

    image

    Рабочее место для работы стоя за 600 рублей

  • используйте программы для перевода речи в тест (это неплохо делает и сам Гугл) или шлите голосовые сообщения вместо СМС.

Для тех, кто лучше воспринимает визуально  — Is your smartphone bad for you?

Русского названия для синдрома пока нет, предлагаю конкурс на самый лучший вариант. Не бойтесь войти в историю! Вас напечатают в списке по типу этого  —

Главные слова 2017 года: Ударим матильдометром по живоглупию!

Дерзайте!

Антирефлюксные смеси — возможен ли вред?

«Пахнет наукой!!!»  — Адам Севидж

Недавно на приеме мне пожаловались родители младенца на то, что педиатр запретил им пользоваться антирефлюксной смесь более двух месяцев, напугав побочными эффектами. Такие страхи периодически всплывают.

Решено — будем разбираться,  насколько страхи обоснованы по пунктам..

Читать далее

Диагностика гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь  часто выставляется на приеме гастроэнтеролога у взрослых и у детей.

Гастроэзофагальный рефлюкс — это заброс содержимого желудка (реже двенадцатиперстной кишки) в пищевод. Он может возникать и у совершенно здоровых людей. Но в тех случаях, когда рефлюкс происходит регулярно, он может приводить к появлению неприятных симптомов и вызывать хроническое повреждение слизистых пищевода.

(Одно из классических проявлений ГЭРБ — жжение в груди)

В связи с некоторыми нюансами, иногда возникающими при разговоре с родителями детей, хочется подробнее рассказать как выставляется этот диагноз.

Диагностика ГЭРБ иногда проста, иногда очень сложна.

Проявления ГЭРБ разнообразны; методов диагностики тоже много, но идеальных среди них нет.

Цели диагностических методов:

  • Подтвердить ГЭРБ (а иногда и его осложнения)
  • Доказать связь рефлюкса и определенных симптомов (отказ от еды, странные закашливания вне ОРЗ, постоянное першение в горле и т. д.)
  • оценить эффект от проведенного лечения

Универсальных диагностических методик, которые бы помогали во всех  вышеописанных ситуациях, нет.

В первой части нашего разговора обсудим пока три метода диагностики ГЭРБ: первый — классический  и доступный, второй — почти эталонный, но малодоступный, третий — малополезный, но очень популярный.

Читать далее

Популярно о дерматитах и аллергии

Периодически на прием гастроэнтеролога обращаются родители детей с атопическим дерматитом.

Приходят иногда они  очень странными путями. Например, от аллерголога с напутствием: «Вы сдали уже все виды антител на пищевые аллергены, аллергии у вас нет, значит у вас все от живота, идите к гастроэнтерологу». Или от дерматолога: «Я вас уже всем полечил. Раз не помогает, у вас все от живота, идите к гастроэнтерологу.» Могут быть и конкретные задачи для родителей: «Идите и исключите дисбактериоз (паразитов, болезни печени и т.п.).

Конечно, на приеме я, как гастроэнтеролог, обычно ничего своего не нахожу и далее остаток времени приема читаю «ликбез» по атопическому дерматиту, то есть делаю то, что должен был сделать дерматолог или аллерголог.

В своих меркантильных интересах 😉 буду распространять информацию о местах, где другие  люди уже все объяснили за меня.

Инстаграм аллерголога-иммунолога из Санкт-Петербурга  Жоголевой Ольги Александровны

Группа в Фэйсбуке  «Атопический дерматит по-доказательному» 

Блог в Фэйсбуке врача педиатра и детского  аллерголога из Таллина Елены Роомет

 

Клизмы при хронических запорах у детей.

При обсуждении этой темы с родителями на приеме обычно сталкиваешься с двумя противоположными точками зрения:

  • Паника при слове «клизма». Всем известно — даже единственная клизма приведет к тому, что дальше ребенок уже никогда сам не сможет ходить в туалет самостоятельно!
  • Клизма надежнее всего. Пусть ребенок не может уже год ходить на горшок сам — просто раз в три — четыре дня будем делать ему очистительную клизму и даже не подумает об альтернативах.

 

Снова обратимся к моему любимому руководству Wyllie_Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease .

Мало известно о роли ретроградных клизм в поддерживающей терапии при детских запорах. Одно рандомизированное контролируемое исследование сравнивает клиническую эффективность стандартной терапии запора и терапии с добавлением клизм у 100 детей в возрасте  от 8 до 18 лет с симптомами функционального запора в течении минимум двух лет. По результатам лечения в течении года не было выявлено значимого преимущества от добавления клизм в терапию у детей с серьезными запорами.

Таким образом, при наличие запоров не надо мучить ребенка клизмами, когда можно достичь регулярного мягкого стула приемом лекарства  внутрь, тем более для этого есть препараты  приятные на вкус, эффективные (при условии правильного подбора дозы) и не вызывающие привыкание. Кстати,  вопрос о возможном привыкании — один из самых популярных на приеме.

Важно!

Иногда клизмы могут быть сознательно назначены врачом.

В каких ситуациях?

  1. Перед ректоскопией — обследованием нижних отделов кишечника при помощи специальной трубки. Цель обследования — оценить состояние слизистых кишечника, исключить полипы и язвы. Для качественного осмотра полость кишечника не должна содержать каловые массы, для их удаления используются очистительные клизмы.
  2. При выраженных запорах с каловыми завалами — большим количеством плотных каловых масс в нижней части кишки. Эффективнее сначала убрать эту пробку при помощи клизм, чтобы дать возможность далее работать слабительным.

В зависимости от объема каловых завалов могут потребоваться повторные клизмы в течение нескольких дней. Количество клизм за раз зависит от переносимости процедуры ребенком. Родители могут легко оценить эффективность процедуры на глаз. Если они делают все правильно, то сначала отходит большое количество каловых масс в виде множества плотных кусочков в жиже, затем с каждой процедурой их становится все меньше. Если кусочки перестают выходить, то обычно все сделано правильно и каловых завалов уже нет. Часто одновременно родители замечают и уменьшение размеров живота. Также перестают прощупываться плотные массы в нижней части живота ребенка (иногда врач прямо во время осмотра может их дать пощупать эти массы родителям, чтобы они понимали, что им надо убрать).