Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 2

 

Продолжаю тезисно выкладывать  последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN 

Может ли внешний вид дыхательных путей быть доказательством наличия ГЭР с экстраэзофагальными проявлениями?

Существует всего одно педиатрическое проспективное исследование, в котором данные осмотра дыхательных путей тремя разными отоларингологами с оценкой по бальной системе и данные рН-импедансометрии сравнили между собой. Четкая корреляция не установлена.

рН-импедансометрия.

Более чувствительный метод, чем рН-метрия.

Может точно определять рефлюксы с рН более 4, высокие рефлюксы, жидкие и газовые рефлюксы. Особенно чувствителен у пациентов, которые уже принимают ингибиторы протонной помпы и младенцев с их более частым приемом пищи. Благодаря внедрению этой методики в литературе появились термины слабокислого  и некислого рефлюкса.

Но у технологии есть и определенные ограничения:

  1. Недостаточная доступность
  2. Недостаточные данные по нормальным значениям. Все данные собирались у детей с симптомами.
  3. У детей с выраженным эзофагитом или нарушениями моторики  (за счет снижения базовых значений импеданса) методика может занижать количество рефлюксов.
  4. Несмотря на наличие гайдлайнов, точность  результатов зависит от опыта специалиста.
  5. В педиатрии нет пока исследований, которые бы доказали, что результаты проведенной рН-импедансометрии влияют на клинические исходы.
  6. Хотя установление корреляции между симптомом и эпизодом рефлюкса — одно из основных показаний к рН-импедансометрии, более чем в 50% случаях пациенты или их родители не фиксируют симптомы. Также продолжает обсуждать величина временного интервала между эпизодом рефлюкса и связанным с ним симптомом.

Несмотря на эти ограничения, рабочая группа предложила следующие показания для рН-импедансометрии при ГЭРБ:

  1. Дифференциальный диагноз между неэрозивной НЭРБ, гиперчувствительным пищеводом и функциональной изжогой. Данная проблема стала активно обсуждать после выхода Римских критериев 4. Педиатрические исследования подтверждают необходимость разделения пациентов на такие подгруппы, потому что им требуется разное лечение. Например, пациенты с гиперчувствительным пищеводом могут получать пользу от традиционной антирефлюсной терапии (препараты, фундопликация), а функциональная изжога (подробнее здесь Update on Functional Heartburn) лечится нейромодуляторами.
  2. Определение эффективности антикислотной терапии. Чувствительность обычной рН-метрии у пациентов на антикислотных препаратах резко снижается!
  3. Корреляция персистирующих симптомов с эпизодами кислого и некислого рефлюкса.Несколько исследований доказали ценность рН-импедансометрии у детей в постпрандиальный период для определения именно некислых рефлюксов. Кроме того, 7 датчиков давления в катетере для рН-импедансометрии позволяют точно определять высокие (на всю длину пищевода) рефлюксы, что особенно важно при экстраэзофагеальных симптомах.
  4. Уточнение роли кислых и некислых рефлюксов в этиологии эзофагитов и других симптомов, предположительно связанных с ГЭРБ (болей, апноэ, кашель и другие респираторные проявления, нарушения поведения).

Заключение: Недостаточно данных в поддержку использования рН-импедансометрии как самодостаточной методики  постановки диагноза ГЭРБ у детей.

Насколько нефармакологическое лечение эффективно для уменьшения симптомов ГЭРБ?

Использование загустителей.

Эксперты проанализировали 14 исследования при ГЭР (не ГЭРБ!) у младенцев, указав, что доказательная сила исследований не высока в связи с разной методологией исследований. Не выявлено четких доказательств, что один из загустителей имеет явное преимущество перед остальными.

Сделан вывод, что использование загустителей уменьшает видимые срыгивания, но влияние  на другие симптомы (беспокойство, крик) не однозначно.

Существует систематический обзор 2008 года (включал 14 исследований) по изучении данных рН-импедансометрии у здоровых младенцев, получающих загустители при ГЭР. Имеющиеся результаты не показали изменений характеристик рефлюкса при использовании загустителей.

Безопасность загустителей.

В связи с существованием  опасений (потенциальная нейротоксичность и риск рака) по поводу накопления неорганического мышьяка в рисе (самый популярный загуститель)  United States Food and Drug Administration (FDA) и European Commission выпустили рекомендации по контролю уровня мышьяка в продуктах для детского питания из риса.

Загустители + грудное вскармливание.

Не найдено значимых исследовании по эффективности загустителей при грудном вскармливании. Для подавляющего большинства детей с физиологическим ГЭР грудное вскармливание должно быть обязательно продолжено. У некоторых детей со выраженным рефлюксом могут лучше подойти загустители на основе камеди рожкового дерева, а не на основе рисового крахмала, так как крахмал будет расщепляться амилазой, содержащейся в грудном молоке.

Ограничение объема порций пищи.

Рекомендация по ограничению объема порции встречается во многих рекомендация по ГЭРБ. Рандомизированных контролируемых исследований на эту тему нет. Логично рекомендовать избегать перекармливания ребенка и контролировать, чтобы частота кормления и объем порций соответствовал возрасту и физическому развитию ребенка.

Исключение белка коровьего молока.

Нет рандомизированных контролируемых исследований по использованию гидролизатов или аминокислотных смесей в лечение ГЭРБ, хотя часть детей с аллергией на БКМ проявляют её срыгиваниями и рвотами, что клинически неотличимо от ГЭРБ. У таких детей исключение молочного белка из питания на некоторое время (обычно 2 недели) значительно уменьшает срыгивания и рвоту, а повторное введение белка приводит к возобновлению жалоб.

В связи с тем что частые срыгивания у младенцев иногда являются единственным проявлением аллергии к белку коровьего молока,  дети на молочной смеси должны быть пробно переведены на высокогидрогенизированные молочные смеси. У детей на грудном вскармливании,  мамы могут получить подобные результаты исключением всех молочных продуктов из своего питания.

Согласно ранее опубликованным гайдлайны ESPGHAN по аллергии на белок коровьего молока аминокислотные формулы должны быть зарезервированы для пациентов со стойкими или тяжелыми симптомами.

Гайдлайны ESPGHAN не рекомендуют соевые смеси для младенцев и в Европе смеси на основе соевого белка для коммерческого использования уже недоступны.

От 10 до 15% младенцев с аллергией на белок коровьего молока также имеют аллергия на сою. Коммерческие гидролизаты на рисовом белке доступны на рынке, но данные по ним недостаточно велики,  чтобы учитываться в этих гайдлайнах.

Рекомендации:

  • Рабочая группа предлагает использовать загустители для лечения видимого срыгивания/рвот у младенцев с ГЭРБ.
  • На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает коррекцию объема и частоты кормлений в соответствии с возрастом и массой ребенка для того, чтобы избежать перекармливания
  • На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает пробный перевод ребенка с искусственным вскармливанием на смесь высокого гидролиза или аминокислотную смесь на 2-4  недели после неуспеха оптимального нефармакологического лечения ГЭРБ.

Все три рекомендации относятся к типу weak recommendation (слабой силы).

Постуральная (позиционная) терапия

Существует несколько исследований , показывающих при ГЭР у младенцев возможную пользу  нахождения в определенном положении (обычно на левом боку). Но рекомендовать это родителям педиатр не должен, потому что самым безопасным положением ребенка в отношении профилактики синдрома внезапной младенческой смерти является положение на спине (рекомендации American Academy of Pediatrics).

Также не рекомендуется у младенцев сон в положении с возвышенным головными концом из-за риска скатывания ребенка с принятием потенциально опасного положения тела (рекомендации American Academy of Pediatrics).

Неясно, насколько определенное положение тела (на левом боку или с возвышенным головным концом) влияет на крик/раздражительность как симптомы ГЭРБ у младенцев.

Исследований по поводу постуральной терапии у более старших детей нет. Существуют исследования у взрослых , показывающие умеренное снижение времени экспозиции кислоты в пищеводе при сне с возвышенным головным концом.

Рекомендации:

  • Рабочая группа  не рекомендует использование терапии положением для лечения симптомов ГЭРБ у спящих младенцев (сильная рекомендация, strong recommendation)
  • На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает использовать позиционную терапию (возвышенное положение головы или положение на левом боку) для лечения симптомов ГЭРБ у более старших детей (weak recommendation).

Рабочая группа оценила данные по другим нефармакологическим вариантам лечения ГЭРБ и сделала выводы.

  • Рабочая группа предлагает не использовать терапию массажем у младенцев с ГЭРБ (weak recommendation).
  • На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает не использовать вмешательства для изменения образа жизни  и методы комплиментарной медицины (пробиотики, пребиотики, препараты из трав) (weak recommendation)
  • На основании мнения экспертов рабочая группа предлагает информировать детей и членов семьи о том, что избыточная масса тела может повышать частоту ГЭРБ (weak recommendation).

У детей ожирение ассоциировано с небольшим повышением риска ГЭРБ относительно детей без ожирения. Между тем связь ожирения и осложненного течения ГЭРБ (например, эрозивным эзофагитом) менее понятна.

Нет педиатрических исследований подтверждающих, что снижение массы уменьшает симптомы ГЭРБ. Нет педиатрических исследований показывающих связь между ожирением и частотой рефлюксов по рН-метрии или рН-импедансометрии. У взрослых одного уменьшения массы тела достаточно для улучшения показателей рН-метрии и симптоматики.

Некоторые рекомендации по изменению образа жизни (например, отказ от контакта с табачным дымом) не имеют под собой доказательной базы, но в связи с низким риском для ребенка и малой стоимостью могут быть предложены родителям.

 

Медикаменты.

Антациды и Альгинаты.

Препараты, разработанные для нейтрализации кислоты, содержащие карбонат натрия/калия или соли кальция, магния, алюминия, и обычно используемые для лечения кислотозависимых состояний, таких как изжога и диспепсия.

Есть несколько работ по оценки альгинатов у детей, где их сравнивали с плацебо, загустителями и Н2-гистаминоблокаторами. 

Адекватных исследований по антацидам рабочая группа не нашла.

Использование альгинатов слегка уменьшало видимые срыгивания,  но неясным осталось насколько уменьшаются симптомы ГЭР по данным специализированного опросника I-GERQR. Оценить риск побочных эффектов тоже не оказалось возможным.

Работа по оценке эффекта альгинатов (правда, в дозе ниже рекомендуемой производителем) у младенцев до 6 мес при помощи суточного рН-импеданс-мониторинга не показало отличий от плацебо.

Несмотря на очень малое количество работ по безопасности альгинатов у детей, в общем принято считать, что кратковременная терапия не дает значимых побочных эффектов.

Относительно антацидов — длительное применение антацидов, содержащих алюминий, может приводить к повышению уровня алюминия в плазме у младенцев. Длительное использование или высокие дозы карбоната кальция могут вызвать молочно-щелочной синдром — триаду из гиперкальциемии, алкалоза и почечной недостаточности. 

Алюминийсодержащие антациды не рекомендуется использовать у младенцев и детей с недостаточностью функции почек.

Что сказано в других гайдлайнах?

Ранее выпущенные  NICE гайдлайны указывают, что альгинаты могут быть рекомендованы как альтернативная терапия для загущения  молока у младенцев, получающих грудное вскармливание или как пробное лечения у младенцев, которым не помогли другие методы консервативной терапии. Также рабочая группа NICE рекомендовала использование альгинатов/антацидов для облегчение симптомов у детей-подростков, страдающих от изжоги. Эти рекомендации были экстраполированы из гайдлайнов по ГЭР и диспепсии у взрослых.

В заключение: Предлагается не использовать альгинаты/антациды для хронического лечения младенцев и более старших детей с ГЭРБ (слабая рекомендация).

Антикислотная терапия, включая ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы.

Для оценки эффективности ИПП относительно плацебо использованы 7 исследований, в которых ГЭРБ устанавливался на основании разнообразных определений (клинические критерии, РН-мониторинг, эндоскопия, шкала  I-GERQ-R).

В исследованиях участвовали разные ИПП  — омепразол, ланзопразол, эзомепразол, рабепразол, пантопразол. Исследований, сравнивающих между собой разные виды ИПП, не найдено.

В одном исследовании (низкого качества) оценили эффективность рабепразола на как низкую.

Шесть исследований на младенцах до года отметили отсутствие эффективности ИПП по сравнению с плацебо  в лечении крика/раздражительности. Доказательная сила этих работ варьировалась от низкой до очень низкой.

Четыре исследования у младенцев с ГЭРБ (подтвержденной рН-метрией) использовали срыгивания как главный критерий, и во всех четырех не было выявлено разницы в частоте срыгиваний между группой, получавшей ИПП, и группой плацебо.

У младенцев, получавших ИПП, отмечены  побочные эффекты как инфекции дыхательных путей, запоры, диарея, рвота, экзема, но во всех исследованиях, кроме одного, частота побочных эффектов не отличалась от группы, получавших плацебо.

В заключение, неясно насколько применение ИПП может уменьшить крик/раздражительность у младенцев, улучшить раздражительность/крик, видимые срыгивания/рвоты или признаки/симптомы ГЭР по опросникам  I-GERQ-R у младенцев.

Также неясно, ведет ли использование ИПП при ГЭРБ у младенцев к побочным эффектам.

Н2-Гистаминоблокаторы против плацебо.

Поиск обнаружил три исследования по Н2-ГБ, все они оценивали разные препараты — циметидин, ранитидин, низатидин. В исследованиях оценивалась смешанная группа — младенцы и дети старше года.  В двух исследованиях диагноз подтверждался признаками рефлюкс-эзофагита по эндоскопии, в последнее были включены младенцы с симптомами ГЭРБ.

В одном исследовании показано уменьшение  частоты регургитации и рвот на фоне приема циметидина по сравнению с плацебо после 4 и 8 недель терапии. При этом не было выявлено разницы в таких симптомах как крик, раздражительность, изжога и колики.  Доказательная сила этих находок была очень слабая.

В двух исследованиях выявлено, что эндоскопические и гистологические признаки эзофагита уменьшались на фоне приема Н2-ГБ по сравнению с плацебо. Качество доказательности   — от низкого до очень низкого. Никаких серьезных побочных эффектов не было выявлено во всех трех исследованиях.

В заключение: Неясно, насколько применение Н2-ГБ уменьшает крик/раздражительность, видимые срыгивания/рвоты или изжогу у детей с ГЭРБ по сравнению с плацебо. 

Неясно, насколько Н2-ГБ улучшают гистологические/эндоскопические характеристики эзофагита по сравнению с плацебо. Неясно, насколько Н2-ГБ часто вызывают побочные эффекты  по сравнению с плацебо.

 ИПП в сравнении с Н2-Гистаминоблокаторами.

Поиск выявил два исследования, которые сравнивали омепразол и ранитидин у младенцев и детей с ГЭРБ на основании клинических симптомов и и результатов рН-метрии и/или эндоскопии. Качество доказательности исследований в обоих случаях очень низкое.

В одном исследовании авторы не нашли различий в выраженности симптомов крика/раздражительности или болей в груди через 8 недель лечения.

В другом 8-недельном исследовании не выявлено статистически значимых отличий в скорости заживления эзофагита у детей и младенцев с рефрактерным ГЭРБ, которые получали высокие дозы ранитидина и омепразол. Качество доказательности работ очень низкое.

В заключение, неясно насколько использование омепразола уменьшает крик/раздражительность, боли в груди как признак ГЭРБ у детей и младенцев по сравнению с ранитидином. Неясно насколько использование омепразола увеличивает количество побочных эффектов  по сравнению с ранитидином.

ИПП в сравнении с антацидами.

Поиск нашел одно исследование, сравнивающее эзомепразол с антацидом у младенцев с ГЭРБ. Все младенцы также получали терапию положением (на левом боку). Значительной разницы в частоте и продолжительности эпизодов крика не было выявлено. Качество доказательности очень низкое.

В заключение, неясно насколько использовании эзомепразола по сравнению с антацидами уменьшает крик/раздражительность как симптом ГЭРБ у младенцев.

Н2-ГБ в сравнении с антацидами/альгинатами.

Поиском найдено 2 исследования, сравнивающих Н2-ГБ и антациды/альгинаты.В одном сравнивали смесь альгината и антациды с фамотидином у детей с эндоскопически подтвержденным эзофагитом. В другом исследовании изучались дети с ГЭРБ, выставленном на основании рентгеноскопии, рН-метрии и/или эндоскопии, сравнивая циметидин с антацидной смесью гидроокиси алюминия и магния.

Статистической значимой разницы не было выявлено. Качество доказательности очень низкое.

В заключение, неясно насколько использование Н2-ГБ улучшает макроскопическую/гистологическую картину у младенцев и детей с ГЭРБ по сравнению с антацидами/альгинатами.

ИПП в сравнении с изменением характера питания.

Поиск выявил одно исследование, сравнивающее ланзопразол и переход на гидрализат у младенцев с ГЭРБ (более 16 баллов по I- GERQ-R). Показано через 2 недели значительно улучшение симптоматики по шкале  I- GERQ-R в группе ланзопразола (дозы 7.5 мг и 15 мг два раза в день давали одинаковый эффект). Качество доказательности очень низкое. Побочные эффекты в ходе исследования не выявлены.

В заключение, неясно насколько использование ланзопразола улучшает признаки и симптомы ГЭРБ у младенцев в сравнении с использованием гидролизатов. Также неясно, насколько в сравнении с гидрализатами повышается частота побочных эффектов.

Н2-ГБ в сравнении с сукральфатом.

Поиск обнаружил одно исследование, сравнивающее сукральфат с циметидином в течение 8 недель у детей с эрозивных эзофагитом по ФГС. Значимых отличий в группах не выявлено. Качество исследования очень низкое. Побочные эффекты в обеих группах не описаны.

В заключение, неясно насколько использование циметидина улучшает гистологическую и макроскопическую картину ГЭРБ у младенцев и детей в сравнении с использованием сукральфата. Также неясно, насколько использование циметидина в сравнении с сукральфатом повышает частоту побочных эффектов.

ИПП против Н2-ГБ.

Несмотря на разные фармакологические механизмы действия, обе группы препаратов относятся с кислотосупрессорам и у них ожидаются сходные результаты. Хотя исследования не слишком точны, контроль симптомов у обеих групп сравним. Скорость заживления эрозий и улучшения микроскопической картину после 12 недель лечения выше у ИПП. У взрослых с эрозивными эзофагитами эффективность ИПП самая высокая, хотя доказанность этого  у детей недостаточна. 

Доступны ограниченные данные по частоте рецидива эзофагита после прекращения терапии. Единичное педиатрическое исследование Boccia и соавторов  показала низкую частоту рецидивов симптоматики ГЭРБ и признаков микроскопического эзофагита в течение длительного времени после лечения омепразолом.

Таким образом, основываясь на данных исследований по взрослым пациентам и мнении экспертов, рабочая группа рекомендует ИПП как препараты первой линии. Также рабочая группа отмечает, что решение о выборе ещё должно основываться на  факторах простоты назначения и цены препарата и предлагает Н2-ГБ как препараты второй линии, если ИПП не доступны. 

Выбор препарата основывается на его доступности и цене, так как доказанности явного преимущества одного из препаратов этих двух групп перед другими нет. Педиатрические исследования показывают устойчиво высокий эффект заживления эрозий и улучшения микроскопических показателей при дозах ИПП 1-1.7 мг/кг/с.

Безопасность.

Несмотря, что правильно организованных исследованиях не выявлены серьезные побочные эффекты ИПП или Н2-ГБ, в единичных исследования «случай-контроль» показано повышение риска инфекции у младенцев и детей.

Эти инфекции включали некротизирующий энтероколит, пневмонию, инфекции верхних дыхательных путей, сепсис, мочевые инфекции и инфекцию, вызванную Clostridium difficile.

Кислота имеет защитный эффект относительно бактериальных кишечных инфекций, поэтому важно исключить неоправданно широкое использование антикислотных препаратов, а также неоправданно длительное назначение лечения. 

Важно научиться выделять именно тех детей с эзофагитами и клиникой ГЭРБ, которые ответят на антикислотное лечение. 

Также экспертная группа напоминает о важности регулярного наблюдения при длительной антикислотной терапии.

Хотя повышенный риск переломов, деменции, инфарктов миокарда и патологии почек отмечен у получающих ИПП пациентов, нет четкого подтверждения этого риска у детей, а оценка этих  исследований часто затруднено большим количеством сопутствующей патологии. 

Тем не менее, ИПП должны назначаться при несомненном диагнозе ГЭРБ в минимально достаточной дозе на минимально достаточный срок.

Кого надо оперировать?

На основании мнения экспертов, рабочая группа считает, что оперативное лечение, включая фундопликацию, показано детям с ГЭРБ при наличии:

  • Жизнеугрожающих состояний (например, сердечно-дыхательная недостаточность) после неудачи адекватной медикаментозной терапии
  • Симптомов, устойчивых к адекватной терапии, при условии исключения других причин
  • Хронической патологии (неврологические заболевания, муковисцидоз), повышающих риск ГЭР-зависимых осложнений
  • Необходимости в хронической фармакотерапии для контроля симптомов ГЭРБ

3,325 просмотров всего, 16 просмотров сегодня

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *