Хроническая диарея: Диагностика и ведение. Часть 3, финальная.

Чем могут быть полезны анализы крови?

  1. Рутинные анализы крови могут дать ключ к этиологии и уточнить водно-электролитный статус. Другие анализы крови проводятся только, если для этого есть соответствующая клиническая картина (2с).
  2. В связи с редкостью гормон-продуцирующих опухолей, измерение уровня циркулирующих гормонов должно быть показано только для избранных пациентов (1б)

Рутинные анализы крови (общий анализ крови и метаболический профиль) могут быть использованы для оценки водно-электролитного статуса и нутритивного статуса. Дополнительное тестирование на такие заболевания как сахарный диабет, гипертиреоидизм, иммунодефицит и мастоцитоз может быть проведено на основании наличия специфических признаков заболевания в каждом случае.

Гормон-секретирующие опухоли — редкая причина секреторных диарей. У пациентов с классическими опухолевыми синдромами, подтвержденной опухолью или тяжелой хронической диареей, причина которой осталась неясной даже после детального обследования может быть проведено исследование уровня сывороточного хромогранина, гастрина, вазоактивного интестинального пептида, кальцитонина и/или 5-гидрокси-3-индол уксусной кислоты  в моче.  Однако, в связи с редкостью этих опухолей и низкой претестовой вероятностью этих нарушений, большинство позитивных тестов оказываются ложноположительными.

В чем могут быть полезны методы визуализации?

  1. Методы визуализации могут быть полезны для некоторых пациентов со стеатореей и секреторной или воспалительной диареей.

Методы визуализации играют важную роль в обследовании при хронической диареи в следующих ситуациях:

  • для определения анатомических нарушений, таких как фистулы, стриктуры и дивертикулы
  • для определения выраженности и распространенности воспалительного процесса при воспалительных заболеваниях кишечника
  • для диагностики хронического панкреатита
  • для диагностики гормон-секретирующих опухолей

КТ-энтерография и особенно МРТ-энтерография позволяют детально изучить тонкую кишку при болезни Крона. У пациентов со стеатореей КТ или МРТ полезны для исключения хронического панкреатита и опухолей панкреас.  Обзорная рентгенография брюшной полости с рентгенконтрастными маркерами может быть использована для оценки транзита по толстой кишке при возможной парадоксальной диарее.

Гормон-секретирующие опухоли также диагностируются при помощи КТ, предпочтительно спиральном мультифазном КТ или мультидетекторном КТ  с трехмерной реконструкцией.

МРТ может быть предпочтительнее, чем КТ, при метастатической болезни и опухолях панкреас, хотя чувствительность в отношении микроопухолей типа гастриномы остается низкой.

Соматостатин-рецепторная сцинтиграфия  показала хорошую чувствительность при  патологии многих подтипов гормонов, ассоциированных с хронической диареей, и может быть использовано для идентификации первичной опухоли и метастазов, оценки эффективности лечения и отбора пациентов на радиорецепторную терапию. Позитронно-эмиссионная томография, особенно в сочетании с КТ,  стало важный диагностическим подходом для отдельных пациентов с гормон-секретирующими опухолями, вызывающими диарею.

Какова роль эндоскопии, энтероскопии, колоноскопии и биопсии слизистой?

  1. Нижняя гастроинтестинальная эндоскопия с биопсией имеет ценность при воспалительной и секреторной диарее. Колоноскопия дает больше информации, чем сигмоскопия, но  должна быть проведена множественная биопсия. Биопсия нормально выглядящей терминальной подвздошной кишки не рекомендуется (1а).
  2. Верхняя эндоскопия или энтероскопия с биопсией дуоденум или тощей кишки должна быть проведена при необъяснимой стеаторее. Роль аспирации кишечного содержимого для количественного определения микрофлоры неясна (2с).

Хотя эндоскопия и колоноскопия не нужны у каждого пациента, эти методы часто полезны для уточнения характера диареи.

Нижняя гастроинтестинальная эндоскопия. ФКС с биопсией полезна для диагностики воспалительных заболеваний кишечника, микроскопического колита, опухолей и других воспалительных состояний. Несколько исследований оценили диагностическую значимость колоноскопии при хронической диарее и специфические диагнозы были выставлены благодаря ФКС у 15-31 % (чаще всего микроскопический колит и воспалительные заболевания кишечника).

Выбор между сигмоскопией и колоноскопией — сложный вопрос.

Решение зависит от того насколько больше будет получено информации при осмотре кишки выше 60 см, и некоторые исследования говорят, что дополнительная информация будет минимальной. Хотя другие исследования говорят о 10% шансе обнаружить патологию, если дополнительно осмотреть более проксимальные отделы толстой кишки и подвздошную кишку. Таким образом, чаще рекомендуется колоноскопия, а не сигмоскопия.

Мало данных насчет того, сколько биопсий нужно для диагностики микроскопического колита, хотя восемь и более считается достаточным. Могут быть отличия в толщине коллагена и распространенности интраэпителиальных лимфоцитов в ректум и вышележащих отделах кишки, таким образом имеет смысл брать биопсию вне ректум. Хотя важно иногда брать биопсию с нормально выглядящей слизистой, биопсия нормально выглядящей терминальной подвздошной кишки редко бывает полезной.

Верхняя гастроитестинальная эндоскопия. Существует относительно мало информации о роли верхней эндоскопии при обследовании по поводу диареи. ФГС и дуоденальная биопсия могут подтвердить диагноз целиакии. При этом в исследованиях обычно участвуют пациенты, предварительно отобранные и имеющие положительную серологию. Диагностическая ценность ФГС у общей массы пациентов с хронической диареей не понятна. В большом исследовании по оценке диагностической ценности дуоденальной биопсии при хронической диарее, показало у 8.6 % наличие значимых находок  (все связанные с целиакией). У пациентов с подозреваемой или подтвержденной спру, ценность дуоденальной биопсии была даже выше — выявлены интраэпителиальные лимфоциты у 8.9%, разные варианты атрофии ворсинок у 11.2%, другие проявления спру — у 12%.

Эндоскопические находки могут быть ключом к другим диагнозам — афтозные язвы при болезни Крона или точечные изменения при лимфангиоэктазии.

У пациента с хронической диареей даже слизистая, которая выглядит нормально, должна быть взята на биопсию. Эффективность ФГС при диагностики целиакии может зависеть от протокола биопсии. Атрофия ворсинок при целиакии может быть только в луковице дуоденум, поэтому биопсию надо брать и в луковице, и в дистальной части дуоденум.  Несмотря на то, что гайдлайны рекомендуют брать 4 и более биопсии, может быть разумным брать одну биопсию за проход, чтобы сохранить архитектонику.

Взаимодействие с морфологами дает уверенность, что при подозрении на редкую патологию использованы подходящие гистологические техники (например, окраска  Конго красным на амилоидоз, ПЦР на Tropheryma whippeli  при болезни Уиппла, иммуногистохимия при лимфоме). Помимо визуального осмотра и взятия биопсии при верхней эндоскопии можно провести дополнительные диагностические методики, включая аспирацию дуоденального содержимого на лямблии и количественное определение микрофлоры. Роль капсульной эндоскопии и энтероскопии остается неопределенной.

Какова роль физиологического и микробиологического тестирования?

  1. Дыхательные тесты могут помочь с диагностикой дисахаридазной недостаточности и СИБР. Чувствительность и специфичность вариабельны, таким образом, дыхательные тесты не рекомендуются без валидации на местном уровне (2б).
  2. Идиопатическая мальабсорбция желчных кислот может быть чаще, чем считалось ранее. Пока не стали доступны более специфические тесты, эмпирическая терапия остается в большей части случает единственным выбором во многих клинических случаях (2б).
  3. Прямые функциональные панкреатические тест не являются широко доступными. Непрямые тесты (сывороточный трипсин, фекальный химотрипсин, эластаза кала) имеют ограниченную чувствительность. Методы визуализации и эмпирическая терапия панкреатическими ферментами могут быть лучшими доступными методами для уточнения роли панкреатической недостаточности у пациентов со стеатореей (2c).

Водородные дыхательные тесты. Продукция водорода у млекопитающих связана с бактериальной переработкой углеводов, что используется в технологиях диагностики дисахаридазной мальабсорбции и СИБР. Если углеводы, например лактоза или фруктоза, не перевариваются, толстокишечные бактерии метаболизируют их, выделяя водород. Подобным образом, при СИБР бактерии в тонкой кишке метаболизируют углеводы до того, как они успевают перевариться и всосаться, также повышая количество водорода. Водород всасывается через кишечную стенку в кровь, выделяется через легкие и может быть определен в выдыхаемом воздухе.

СИБР обычно связан с анатомическими или функциональными нарушениями кишечника, такими как стриктуры, ахлоргидрия, нарушения моторики или склеродермия. Симптомы, связанные с СИБР, включают диарею, вздутие и потерю веса. Золотой стандарт диагностики, количественная оценка микрофлоры  в интестинальном аспирате, редко применим в обычной практике.  Значительно чаще используется дыхательный водородный тест с глюкозой или лактулозой. Между тем, чувствительность и специфичность данных тестом может сильно варьироваться. При СРК с диареей по результатам водородного теста с лактулозой может быть обнаружен  СИБР, но не все исследования подтверждают эту связь. Увеличить чувствительность и специфичность тестом можно повысит при помощи одновременной оценки кишечной моторики, что позволить оценить когда появляется всплеск концентрации водорода — в тонкой или толстой кишке.

Мальбасорбция желчных кислот (МЖК). Наше понимание патофизиологии, клинической картины и лечения мальабсорбции желчных кислот быстро эволюционирует. Хотя классическая мальабсорбция  желчных кислот вследствии патологии или иссечения подвздошной кишки остается редким состоянием, происходит повышение интереса к идиопатической МЖК, которая может быть связана с функциональной диареей или СРК с диареей в 33-60% случаев. Последние данные говорят о том, что повышение пула желчных кислот зависит от колебаний кишечного пептида  FGF19. В Европе и Канаде доступно для диагностики МЖК методика определения  selenium-75-homocholic acid taurine.

В некоторых академических центрах доступно количественное определение желчных кислот в кале и определение С4 как индикатора синтеза желчных кислот и размеров пула.

Пациенты с повышенной задержкой таурина (более 10%) лучше отвечают на терапию препаратами, связывающими желчные кислоты. Улучшение понимания патофизиологии МЖК может привести к появлению инновационных методов терапии в ближайшем будущем.

При отсутствии специфических тестов клиницисты часто используют пробную терапию.

Оценка  функции поджелудочной железы. Тесты для оценки функции панкреас сложны. Золотой стандарт — секретиновый стимуляционный тест является сложным и громоздким, редко проводится. В модификации этого метода, эндоскопическом секретиновом стимуляционном тесте, проводится канюлирование панкреатического протока во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии для точного сбора секретов, но диагностическая точность метода вызывает беспокойство.

 

Другие способы оценки функции панкреас, включая сывороточный трипсин, фекальный химотрипсин и эластазу кала, привлекательны своей относительной простотой, но имеют ограниченные возможности по выявлению умеренной панкреатической недостаточности.

Визуализационные методы диагностики хронического панкреатита основаны на обнаружении отклонений в анатомии (например, УЗИ и МРТ с секретиновой пробой  или без нее).

На практике многие клиницисты при подозрении на панкреатическую недостаточность используют пробную заместительную терапию ферментами. Хотя есть некоторые сложности в оценке результатов эмпирической терапии, уменьшение симптоматики и уменьшение стеатореи достаточно для постановки диагноза в подходящих клинических случаях.

Что делать, когда оказались неудачными первые этапы диагностики хронической диареи?

  1. При отсутствии успехов в постановке диагноза более вероятно, что была пропущена одна из распространенных причин диареи, чем наличие у пациента хронической диареи по причине какого-то редкого заболевания. Клиницисту надо провести повторный сбор анамнеза и повторный осмотр, затем проанализировать снова результаты имеющегося обследования прежде, чем назначать дополнительные исследования. Повторять тесты надо, если на то есть причина (2с).

Врачи иногда не могут поставить диагноз при первичном обследовании и могут направить таких пациентов в специализированные центры. В результате после обследования у таких пациентов в специализированных центрах иногда находят редкие и необычные болезни, но у большинства диагнозы оказываются довольно обычными. Парадоксальная диарея  и ятрогенные диареи могут быть распознаны при внимательном сборе анамнеза. Злоупотребление слабительными и микроскопические колиты могут быть уточнены соответствующими тестами (скрининг кала на слабительные, биопсия толстой кишки). Панкреатическая недостаточность, МЖК, СИБР и мальабсорбция углеводов уточняются после сбора анамнеза, специфических тестов или эмпирического лечения. Гормон-секретирующие опухоли редки, но обследование на пептиды сыворотки и визуализация (КТ и сканирование с октреотидом) широко доступны. Неудача с постановкой диагноза — обычно результат неудачной оценки всех доступных данных и неполный список всех исключаемых вариантов.

Какая эмпирическая терапия может быть использована для симптоматической терапии?

  1. Антидиарейные опиаты — основа симптоматической терапии, когда невозможна специфическая терапия. Дозировка подбирается индивидуально (1б).

В идеале обследование при хронической диарее должно привести нас к конкретному диагнозу и специфической терапии. Между тем, это возможно не всегда. Эмпирическая терапия необходима, когда нет конкретного диагноза, когда при выявленном диагнозе нет специфической терапии, когда специфическое лечение не дало эффекта. Есть несколько вариантов лечения в таких случаях, но препаратами первого выбора являются опиаты. Некоторым пациентам могут помочь другие «закрепляющие» препараты.

Опиаты. Лечение опиатами эффективно и безопасно. Лоперамид — агонист мю-рецепторов, контролирующих кишечную моторику. Как и все опиаты, он замедляет время кишечного транзита и повышает абсорбцию. Минимально проникая в мозг, он крайне маловероятно может давать привыкание. При хронической диарее рекомендуется прием лоперамида по индивидуальной схеме. Например, если диарея возникает после еды, можно принять препарат до приема пищи. При утренней диарее используется прием препарата на ночь или рано утром при пробуждении.

Дифеноксилат и дифеноксин обладают действием схожим с лоперамидом, но могут проникать через гематоэнцефалический барьер и давать побочные эффекты со стороны ЦНС, особенно в высоких дозах. Вероятность злоупотребления ограничивает комбинация этих препаратов с атропином.

Более мощные опиаты обладаю более сильным закрепляющим действием, но при их назначении есть риск злоупотребления. Кодеин, опиум и морфин в виде производных могут быть очень эффективны при тяжелой диарее, например после резекции кишечника.

Остальные препараты. Препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин, колестерол, колесевелам) эффективны при МЖК, но имеют неспецифический закрепляющий эффект. Они также связывают лекарства и принимаются с промежутком в 2 часа относительно других препаратов. Антибиотики и пробиотики не приносят пользы как неспецифическая терапия хронической диареи.

Клонидин, агонист альфа-адренергических рецепторов, стимулирует абсорбцию и замедляет моторику кишечника при диабетической диарее, которая связана со снижением адренергической стимуляции. Он также полезен при диарее, связанной с отменой опиатов. Антихолинэргические препараты используются для лечения других заболеваний, усиливающих диарею. Например, амитриптилин используется для лечение депрессии или боли и также лечит сопутствующую диарею.

Октреотид используется для лечения диареи у пациентов с карциноидом или ВИПомами, диареи на фони химиотерапии или ВИЧ, демпинг-синдрома после операций на желудке. Он также иногда используется для эмпирической терапии при неспецифической  диарее с противоречивыми результатами. По этой причине, а также в связи с высокой стоимостью, эмпирическая терапия октреотидом при неспецифической диарее не рекомендуется.

При водянистой диарее небольшими порциями и парадоксальной диарее иногда полезны пищевые волокна и гидрофильные плохо ферментируемые коллоиды (поликарбофил кальция, карбоксиметилцеллюлоза). Растворимые пищевые волокна (пектин) повышают вязкость содержимого кишечника, замедляют опорожнение желудка и замедляют кишечный транзит. Массу стула эти препарты не уменьшают. Между тем, изменение стула с водянистого до полуоформленного может быть полезным для пациента.

Препараты кальция внутрь также могут помогать при умеренной  диарее. Субсалицилат висмута часто используется как безрецептурный препарат от диареи, но его безопасность при длительном приеме вызывает сомнения. Висмут может быть также эффективен при лечение микроскопического колита.

Алосетрон — антагонист серотониновых рецепторов типа 3, который замедляет кишечный транзит и повышает абсорбцию жидкости. Он помогает при функциональной диарее и СРК с диареей, но в связи с риском ишемии кишечника и тяжелых запоров применяется редко. Другим препаратом, одобренным для лечения СРК с диареей, является агонист мю-опиатных рецепторов элюксаданин. Не известно насколько алосетрон или элюксадолин могут быть полезны при диарее, не связанной с СРК. Крофелемер, антагонист хлоридных каналов, одобрен для лечения ВИЧ-ассоциированной диареи, но теоретически может быть полезен при других диареях, связанных с активностью CFTR хлоридных каналов.

Нет простых и логичных алгоритмов подбора эмпирической терапии хронической диареи, надо методом проб и ошибок находить наиболее эффективную терапию для каждого конкретного пациента.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *