Хроническая диарея: Диагностика и ведение. Часть 2.

Какие медикаменты часто являются причиной диареи?

  1. Многие препараты вызывают диарею. Внимательное изучения принимаемых лекарств обязательно (1а).

Более 700 препаратов могут быть причиной диареи, диарея — это 7% всех побочных эффектов от лекарств. Механизмы диареи в некоторых случаях остаются неизвестными. Надо помнить о ситуациях, когда пациент получает вторичную выгоду от своей болезни и сознательно принимает слабительные, чтобы вызвать диарею.

Какие другие виды терапии могут вызывать хроническую диарею?

  1. Радиационные энтериты могут быть причиной хронической диареи, при этом иногда диарея возникает через годы после окончания курса. Клиницист должен уточнить наличие радиационной терапии в анамнезе (1а).
  2. Пациенты с хронической диареей, перенесшие оперативное вмешательство на брюшной полости, могут потребовать назначения эмпирической терапии или дообследования (1а).

Радиационные энтериты. Возникают у 20% пациентов, перенесших облучение области таза, обычно в течение 1.5-6 лет после лечения, хотя и более поздние проявления возможны.

Факторы риска:

  • низкий индекс массы тела
  • предшествующая абдоминальная хирургия
  • определенные сопутствующие состояния
  • схема радиационной терапии
  • сопутствующая химиотерапия

Причины энтерита:

  • прямое повреждение энтероцитов
  • ишемия за счет повреждения сосудов кишечника
  • подслизистый фиброз
  • повреждение лимфатической системы кишки

У поврежденной кишки уменьшается всасывающая способность и легче возникает СИБР, особенно при развитии стриктур. При вовлечения дистальной части подвздошной кишки присоединяется мальабсорбция желчных кислот.

Постхирургическая диарея.

Возможны следующие варианты.

Ваготомия. Ускоряет  освобождение желудка от содержимого. Частота диареи увеличивается при сопутствующей антрэктомии и уменьшается при высокоселективной ваготомии без антрэктомии.

Избыточный бактериальный рост. У здорового человека количество бактерий в проксимальной тощей кишке около 10 в 4 степени в миллилитре, при росте выше 10 в 5 степени состояние определяется как СИБР. Абдоминальная хирургия предрасполагает к возникновению СИБР различными путями:

  • подавление антибактериального эффекта кислоты желудка (например, после ваготомии)
  • стаз (например при стриктурах анастамоза или спайках)
  • создание слепой петли (например при анастамозах конец-вбок)
  • иссечение илеоцекального клапана

СИБР вызывает диарею за счет деконъюгации желчных кислот, взаимодействия с ферментами и повреждения слизистой. СИБР может быть труден для диагностики, так как доступные тесты инвазивны и дороги (аспирация и посев содержимого тощей кишки) или имеют неудовлетворительную специфичность и чувствительность (различные дыхательные тесты). В связи с этим некоторые клиницисты используют пробное лечение антибиотиками в качестве диагностического теста.  Доказательной базы для этого подхода недостаточно.

Мальабсорбция желчных кислот. Большая часть внутрикишечных желчных кислот реабсорбируется в дистальной подвздошной кишке. При повреждении этой области (болезнь Крона, радиационный энтерит) или иссечении этого отдела возникает мальабсорбция желчных кислот. Диагностика данного состояния трудна, часто диагноз подтверждается эмпирически после ответа на препараты, связывающие желчные кислоты. У лиц с резекцией более 100 см подвздошной кишки препараты, связывающие желчные кислоты, могут давать парадоксальное усиление диареи за счет создания условий для мальабсорбции жиров после уменьшения пула циркулирующих желчных кислот.

Мальабсорбция желчных кислот частично повинна и в возникновении постхолецистэктомического синдрома, хотя точные механизмы пока неясны.

Синдром короткой кишки.  Синдром короткой кишки маловероятен, если более 200 см тонкой кишки после резекции сохранено, хотя и большая длина не всегда защищает от возникновения этого состояния, если оставшийся участок кишки поврежден (болезнь Крона, радиационный энтерит). Риск синдрома короткой кишки также зависит от того, какая часть тонкой кишки удалена,  и насколько затронута толстая кишки.

 Когда показаны диагностические тесты?

  1. Обследование должно быть проведено при симптомах тревоги, когда результаты тестов помогут в дифференциальном диагнозе или когда спектр подозреваемой патологии слишком широк, а начальные тесты могут помочь в выборе последующих методов диагностики (2с).
  2. Для нарушений, при которых нет определенных специфических тестов, стандартное общетерапевтическое обследование может быть полезно.

После сбора анамнеза и осмотра пациента у врача могут появиться предположения о природе диареи. Для некоторых причин диареи существуют подтверждающие тесты. Например, пациент с диареей, потерей массы и пальпируемым уплотнением в животе должен быть обследован при помощи КТ брюшной полости и колоноскопии для исключения болезни Крона. Тестирование также требуется при выявлении симптомов тревоги таких как потеря массы и кровотечение. Для некоторых состояний нет подтверждающих тестов. Например, пациент с диареей, развившейся после холецистэктомии, без симптомов тревоги может получить пробную терапию препаратами, связывающими желчные кислоты, без предварительного обследования.

Для многих пациентов с хронической диареей, претестовая вероятность каких либо специфических диагнозов недостаточно высока, чтобы позволить сфокусироваться на эмпирической терапии или более прицельных тестах. В таких случаях клиницист может провести  базовые терапевтические тесты и далее уже принять решение.

 Есть ли польза от разделения диареи по типам с использованием внешних характеристик кала и тестов?

 При широком спектре дифференцируемых заболеваний, анализы кала помогут выделить тип диареи и сделать дальнейшее обследование более прицельным (2с).

  1. Химические тесты кала могут быть использованы для уточнения характера диареи и должны проводится, если после начального осмотра диагноз остался не ясным (2с).
  2. Фекальный лактоферрин или кальпротектин могут быть использованы как суррогатный метод оценки наличия лейкоцитов в кале (1б). Химотрипсин и эластаза кала имеют некоторую полезность как скрининг на панкреатическую недостаточность.

Для сужения списка  дифференциального диагноза при хронической диарее можно выделить тип диареи у конкретного пациента: жирная, воспалительная или водянистая. Водянистая диарея подразделяется на секреторную и осмотическую диарею. Осмотр стула и простые анализы  кала (электролиты кала, жиры кала, скрытая кровь, лейкоциты)  помогут выделить тип диареи.

Электролиты кала. Можно дифференцировать осмотическую и секреторную диарею на основании вычисления градиента осмолярности кала  по формуле 290 − 2 * ( Na+ в кале  +  K+ в кале). Измеряемая осмолярность кала зависит от ферментации и в данном случае не используется. Градиент осмолярности кала менее 50 mOsm/kg говорит о секреторной диарее, показатель >75 mOsm/kg говорит о осмотической диарее.

Низкий рН кала (менее 7.0) может быть связан с ферментацией в толстой кишке не всосавшихся дисахаридов до короткоцепочечных жирных кислот.

Кровь и гной  в стуле  увеличивает вероятность воспалительного характера диареи, хотя их отсутствие не исключает воспалительный процесс.

Стеаторея говорит о мальабсорбции жиров в связи с патологией слизистой или внутрипросветными факторами — СИБР, дефицит желчных кислот, панкреатическая недостаточность. Идеалом оценки стеатореи является оценка количества жиров в кале, собранном за 48-72 часа, но может быть точным и метод количественной оценки жира в единичной порции после окраски   Суданом.

Фекальный лактоферрин и кальпротектин.  Микроскопия фекальных лейкоцитов очень субъективна и зависит от опыта лаборанта. Измерение лейкоцитарных энзимов (лактоферрин или кальпротектин) предложено как суррогатный метод для оценки количества лейкоцитов в кале как показателя воспаления слизистой кишки. Фекальный кальпротектин более чувствителен.

Химотрипсин и эластаза кала.  Концентрация в кале панкреатических ферментов, химотрипсина и эластазы, предложена для беззондовой оценки экзокринной функции поджелудочной железы. Большая часть исследований по оценки этих тестов проводились  у детей и предполагает низкую специфичность и чувствительность (около 70%), что говорит о том, что эти тесты пригодны для скрининга, но не для точной диагностики панкреатической недостаточности.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *