Хроническая диарея: Диагностика и ведение. Часть 1.

Перевод большой обзорной статьи из журнала Clinical Gastroenterology and Hepatology (Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.)

Ссылка на Медскейпе  Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management

Для составления рекомендаций использовался систематический обзор, представленный на World Congress of Gastroenterology в  2013 году с обновлениями авторов данной статьи от 2016 года.  Представлено 15 клинических вопросов и следующих из них 24 клинических рекомендаций с указанием их доказательной силы.

Для оценки силы силы рекомендаций и оценки уровня  доказательности использована система GRADE.

 Что такое хроническая диарея?

  1. Пациенты определяют диарею как жидкий стул, учащение стула  или экстренные позывы на дефекацию; врач должен четко выяснять, что пациент имеет в виду (1б).
  2. Хронической диарея считается при продолжительности более 4 недель (2б).

Жидкий стул даже при нормальной частоте считается диареей, а учащенный стул нормальной консистенции называют псевдодиареей.

Большая часть эпизодов диареи в развитых странах носит острый и самоограничивающийся характер. У иммунокомпетентных пациентов диарея прекращается за 4 недели. Хронической диареей считается та, что длится более 4 недель,  взрослых пациентов с хронической диареей в популяции насчитывается от 1 до 5 %. У взрослых иммунокомпетентных пациентов хроническая диарея обычно неинфекционная.

Как сочетание симптомов может помочь в дифференциальном диагнозе?

  1. При дифференциальном диагнозе надо учитывать коморбидные симптомы и эпидемиологические подсказки.

Главное у пациентов с хронической диареей — отличить функциональные причины от органических.

Функциональные нарушений включают СРК (при этом боль сопровождает диарею) и функциональную диарею (боли отсутствуют).  Признаки  СРК определены Римскими критериями четвертого пересмотра.

Некоторые органические заболевания (например, микроскопический колит) могут давать симптомы, соответствующие Римским критериям. Соответственно эти критерии недостаточно специфичны, чтобы исключить органическую патологию.

Тем не менее,   если пациент соответствует Римским критериям, имеет относительно мягкую симптоматику, нет тревожных маркеров (кровотечение, лихорадка, потеря массы) можно начинать с эмпирической терапии.

При неуспехе эмпирической терапии, показано дополнительное дообследование.

Особенности пациента (иммуносупрессия, диабет, серьезные запоры, которые могут приводить к парадоксальной диарее) и эпидемиологические сведения (недавно вернувшиеся из путешествия, мигранты) могут помочь уточнить характер диареи.

 Как клиницист может разграничить СРК от других причин хронической диареи?

 Римские критерии позволяют установить рамки для постановки СРК. При несоответствии Римским критериям надо задуматься о другой этиологии. (1а)

  1. Пациенты, соответствующие Римским критериям, должны начинать лечение без дополнительных обследований. При отсутствии ответа на лечение — дообследование (2б).

Специфичность основанных на симптомах критериев СРК для исключения другой патологии кишечника умеренная и составляет  около 75%. Учет симптомов тревоги дополнительно повышает специфичность до 90%. Между тем, предсказательная ценность  симптомов в идентификации органической патологии менее 10%.  Таким образом симптомы более полезны для определения пациентов, требующих дообследования, чем для идентификации пациентов с органической патологией.

Диагностические тесты, такие как радиография, серология и биохимия обычно мало полезны для пациентов, соответствующих критериям СРК.  Не до конца понятен лишь вопрос с тестированием на целиакию. Один мета-анализ показал в 4 раза большую встречаемость целиакии у пациентов, соответствующих критериям СРК, хотя последующие исследования такой разницы уже не показывали.  Также микроскопический колит может встречаться у 1.5-10% пациентов, соответствующих критериям СРК.  Показания для тестирования на избыточный бактериальный рост в тонкой кишке также остаются неопределенными.

Какова роль диеты  в патогенезе хронической диареи?

  1. Специфические компоненты диеты могут вызывать или усиливать хроническую диарею. Необходим внимательный сбор диетического анамнеза (1а).
  2. Истинная пищевая аллергия — редкая причина хронической диареи у взрослых.

Определенные продукты и диеты часто объявляются причиной диареи, хотя не всегда обоснованно. При явной связи диареи с пищей возможны следующие варианты:

  • вещества, которые в значимом количестве вызывают диарею у людей со здоровым кишечником (фруктоза)
  • продукты, вызывающие диарею в связи с наличием фоновых состояний (диарея на молочные продукты при лактазной недостаточности)
  • заболевания ЖКТ, нарушающие переваривание и всасывание пищи (короткая кишка, панкреатическая недостаточность)
  • идиосинкразия на пищу.

В уточнении причин помогает пищевой дневник.

Плохо абсорбируемые углеводы — частая причина диареи. Например, возможности по усвоению фруктозы диффузией ограничены и ее избыточное количество в диете приводит к  мальабсорбции. Дисахариды должны  расщепляться дисахаридазами, такими как сахараза или лактаза, которых может быть недостаточно в связи с генетическими особенностями или патологией слизистой кишки. Не всосавшиеся углеводы вызывают осмотическую задержку воды в кишке, а их бактериальная ферментация увеличивает количество газов.  Таким образов, вздутие и метеоризм являются подсказкой клиницисту, намекающей на возможность дисахаридазной недостаточности, а не СРК.

Помимо лактозы и фруктозы, такие многоатомные спирты как сорбитол, маннитол и ксилитол, которые часто используются в качестве сахарозаменителей в жевательной резинке и сладостях, также плохо всасываются и могут в большом количестве вызывать диарею.

Понимание того как углеводы могут влиять на диарею и другие симптомы со стороны кишечника привело к появлению FODMAP  диеты. В рандомизированных исследованиях эта диета улучшила симптоматику у 75 % пациентов с СРК.

Также важно внимательно оценивать количество кофеина, употребляемого с кофе и энергетическими напитками.

Непереносимость глютена.

Диагноз целиакии основывается на наличии симптомов, серологии и биопсии кишки.  При наблюдении замечено, что симптомы, связанные с употреблением глютена могут быть и при отсутствии положительной серологии или при морфологических изменениях минимального уровня (1-2 по MARSH). Нецелиакийная непереносимость глютена — состояние, для понимания требующее дополнительных исследований, но складывается впечатление, что безглютеновая диета может принести пользу более широкому кругу пациентов, чем считалось ранее. Большая часть пациентов с хронической диареей должна быть обследована на целиакию. Пока не ясно, должна ли безглютеновая диета пробно назначаться пациентам, у которых целиакия не выявлена.

Жирная пища часто вызывает диарею и другие жалобы, даже при отсутствии явной стеатореи.

Пищевая аллергия  — иммунная реакция, которая может вызывать диарею и другие симптомы. Пищевая непереносимость — неиммунная по своему характеру и встречается чаще.

Эпидемиологические исследуют предполагают, что 1-2 % населения имеют пищевую аллергию, а дети страдают еще чаще.

Хотя пищевая аллергия в качестве причины диареи — редкость, но про нее надо подумать, когда есть другие аллергические проявления (крапивница и т.  д.). У некоторых пациентов с пищевой аллергией повышены триптаза и эозинофильный катионный протеин, но фекальный кальпротектин в норме.

 

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *