Диагностика гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь  часто выставляется на приеме гастроэнтеролога у взрослых и у детей.

Гастроэзофагальный рефлюкс — это заброс содержимого желудка (реже двенадцатиперстной кишки) в пищевод. Он может возникать и у совершенно здоровых людей. Но в тех случаях, когда рефлюкс происходит регулярно, он может приводить к появлению неприятных симптомов и вызывать хроническое повреждение слизистых пищевода.

(Одно из классических проявлений ГЭРБ — жжение в груди)

В связи с некоторыми нюансами, иногда возникающими при разговоре с родителями детей, хочется подробнее рассказать как выставляется этот диагноз.

Диагностика ГЭРБ иногда проста, иногда очень сложна.

Проявления ГЭРБ разнообразны; методов диагностики тоже много, но идеальных среди них нет.

Цели диагностических методов:

  • Подтвердить ГЭРБ (а иногда и его осложнения)
  • Доказать связь рефлюкса и определенных симптомов (отказ от еды, странные закашливания вне ОРЗ, постоянное першение в горле и т. д.)
  • оценить эффект от проведенного лечения

Универсальных диагностических методик, которые бы помогали во всех  вышеописанных ситуациях, нет.

В первой части нашего разговора обсудим пока три метода диагностики ГЭРБ: первый — классический  и доступный, второй — почти эталонный, но малодоступный, третий — малополезный, но очень популярный.

Сбор жалоб и анамнеза.

Всегда диагностика начинается с этого этапа, его обойти нельзя.

Но у детей — свои особенности!

  • Жалобы сильно зависят от возраста.
  • Жалобы неспецифичные, т. е. доктор должен при их оценке одновременно обдумывать и другие объяснения для этих жалоб.
  • Дети постарше могут как взрослые описать типичные рефлюксный набор — изжогу и  отрыжку кислым. Таких жалоб сложно дождаться от малышей.

Для унификации оценки жалоб придумали опросники — продуманный набор вопросов детям или родителям. Это удобный инструмент для документирования ГЭРБ и оценки жалоб в динамике (меньше баллов стало на фоне лечения — лечение помогает). Точность опросников далеко не 100%, особенно у малышей. После 7 лет точность значительно лучше.

Кстати, каждый,  кто читает эти строки,  может прямо сейчас пройти по ссылке и провериться на ГЭРБ он-лайн.

рН — мониторирование пищевода.

Принципы метода — специальные датчики определяют уровень кислотности в  в пищеводе в течение суток, а их данные обрабатываются в специальной программе.

Снижение рН ниже 4 говорит о забросе кислоты (эта цифра выбрана потому, что у большинства взрослых именно при рН ниже 4 появляется ощущение жжения в пищеводе).

Суточное измерение  позволяет вычислить процент времени, когда рН ниже 4. Явная патология — 7% и более, хотя эта цифра частично  результат консенсуса специалистов.

Во время проведения рН — мониторирования также записываются и клинические проявления, можно оценить связь эпизодов снижения рН с эпизодами болей за грудиной или эпизодами закашливания.

Также рН— мониторинг полезен для оценки эффекта от назначенного лечения (иногда это важно).

Но есть и недостатки у метода.

  • Методика редкая, используется в специализированных гастроэнтерологических центрах.
  • Еще реже в России ее проводят маленьким детям.
  • рН — мониторинг не показывает щелочные рефлюксы (о них будет отдельный разговор).

В последние годы появился более продвинутый вариант — рН  — метрию соединили с импедансометрией — методикой для определения движения жидкостей и газов в просвете пищевода.  Сейчас это «золотой стандарт» для ГЭРБ по точности диагностики, позволяет выделить кислый рефлюкс, слабокислый рефлюкс и слабо щелочной рефлюкс. Проблема одна — низкая доступность.

Ссылки от российского производителя аппаратуры для мониторинга Исток Система 1 и 2.

УЗИ пищевода и желудка.

УЗИ позволяет в течение короткого времени исследования увидеть движение жидкости  в области перехода пищевода в желудок, не показывая кислотность этой жидкости. Также по УЗИ видно диафрагмальную грыжу (анатомическую особенность, предрасполагающую к рефлюксам),  положение и строение нижнего пищеводного сфинктера и выраженность угла между пищеводом и желудком (угол Гиса). Раньше подобную информацию врачам давало рентгеновское исследование желудка и пищевода.

Если сравнивать результаты УЗИ пищевода и желудка с данными суточного

рН — мониторирования, то метод показал высокую чувствительность (до 95%), но очень низкую специфичность — всего 11%. Поэтому эксперты пока не рекомендуют использовать УЗИ для диагностики  ГЭРБ, хотя и признают его ценность для исключения определенных анатомических нарушений.

Например, в первые месяцы жизни ребенка УЗИ с успехом применяют для исключение пилоростеноза — опасного состояния, которое без хирургического лечения может привести  младенца в реанимационное отделение.

В последние годы УЗИ желудка и пищевода в моем городе внезапно стало главным и эталонным методом диагностики ГЭРБ. Его активно назначают и педиатры, и узкие специалисты с уверенностью, что УЗИ  — метод, который раз и навсегда исключит или подтвердит ГЭРБ. Как к окончательному и бесповоротному решению проблемы к нему уже относятся и родители. При нормальном УЗИ у ребенка с явной изжогой и отрыжкой они  впадают в когнитивный диссонанс («но ультразвук ничего не показал!») или они требуют незамедлительно начинать лечение у ребенка без каких либо клинических проявлений, но рефлюксом по УЗИ.

Две самые странные ситуации:

  1. Проведение УЗИ желудка у младенца с частыми срыгиваниями, но без признаков минимального риска пилоростеноза (младенец отлично прибавляет и вообще жизнью явно доволен). Что хотят увидеть на УЗИ, если этот рефлюкс в виде мокрого пятна на одежды мамы уже присутствует 🙂 .
  2. Степени рефлюкса, используемые врачами УЗИ, автоматически превращаются в тяжесть заболевания. При выставлении 2-3 степени рефлюкса врачом УЗИ иногда дается напутствие «Как все плохо, вас наверно будут оперировать…» и мама приходит на прием чуть ли не «с вещами», морально готовая к госпитализации в хирургию.

Разговор о рефлюксе будет продолжен, а пока несколько ссылок для желающим углубиться:

«Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью»

«Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» — по взрослым.

Страничка по ГЭРБ от North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.

Рекомендации American Academy of Pediatrics

Для подготовки сообщения были использована книга «Gastroesophageal Reflux in Children»

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *