Архив за месяц: Сентябрь 2019

Целиакия у детей и подростков.

Продолжаем обсуждать новый гайд по целиакии, но сегодня подробнее поговорим о детях

Диагностика.

Подход к диагностике в целом совпадает с подходом в рекомендациях  ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition).

Кто из детей и подростков должен быть обследован на целиакию?

Важно поставить диагноз не только детям с выраженными гастроэнтерологическими проявлениями, но и тем, у кого размытая клиническая картина, экстрагастроинтестинальные симптомы или бессимптомное течение, так как возможно негативное влияние на здоровье в будущем.

Обследование на целиакию должно быть проведено в следующих группах детей:

1. Дети с необъяснимыми симптомами и признаками хронической или интермиттирующей диареи, отставанием в физическом развитии, потерей массы, задержкой пубертата, аменореей, тошнотой или рвотами, хронической болью в животе, вздутием и бурлением в животе, хроническими запорами, хронической слабостью, повторными афтозными стоматитами, сыпью, похожей на герпетиформный дерматит, переломами на фоне небольшой травмы, остеопенией/остеопорозом, повышением трансаминаз.


2. Дети без симптомов, но с повышенным риском из-за сахарного диабета первого типа, синдрома Дауна, синдром Вильямса, синдрома Тернера, селективного дефицита иммуноглобулина А, аутоиммунными заболеваниями печени + родственники первой линии больных с целиакией.

Как обследовать?
Читать далее

69 просмотров всего, 69 просмотров сегодня

Кого обследовать на целиакию?

В прошлом посте я рассказывал о тезисах нового гайда по целиакии. Сам гайд настолько интересный и поднимает столько разных дополнительных тем для обдумывания и обсуждения, то я захотел сделать его основой для целого ряда записей. Отнеситесь снисходительно к моей зацикленности…

Итак, я хочу представить вам список показаний к обследованию на целиакию из двух частей — серология (далее действуем по результату) и сразу биопсия (безотносительно к серологии).

Это список отличается от списка показаний из основных тезисов. Многие вещи пока спорны и находятся в процессе обсуждения. Почитав их возникает ощущение: при любых непонятных жалобах — обследуй на целиакию! Оправдан ли такой подход? Рекомендации говорят — оправдан.

На данный момент активный поиск и серологическое тестирование  на целиакию среди пациентов со стертыми или атипичными проявлениями и в группах риска — наилучшая стратегия для улучшения выявляемости целиакии. Эффективность такой стратегии подтверждается результатами врачей Финляндии.

Биопсия обязательна, даже если серология на целиакию отрицательная:

Хроническая диарея без крови

Диарея с признаками мальабсорбции, особенно с потерей веса

Железодефицитная анемия при отсутствии других причин

Гастроинтестинальные симптомы на фоне семейной истории целиакии

Гастроинтестинальные симптомы у пациентов с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом иммуноглобулина А

Задержка физического развития у детей

Герпетиформный дерматит, подтвержденный биопсией кожи.

Признаки атрофии ворсин, выявленные при видеокапсульной эндоскопии

Необъяснимо обильные выделения из коло(илео-)стомы.

Показана серология на целиакию, биопсия по необходимости:

Синдром раздраженного кишечника

Необъяснимо повышенные трансаминазы

Хронические гастроинтестинальные симптомы при отсутствии аутоиммунных заболеваний  или семейной истории целиакии

Микроскопический колит

Болезнь Хашимото и болезнь Грейвса

Остеопения/остеопороз

Необъясненная атаксия или периферическая нейропатия

Рецидивирующие афтозные стоматиты/эрозии зубной эмали

 Бесплодие, повторное невынашивание, поздние менархе, ранняя менопауза

Синдром хронической усталости

Острые или хронические панкреатиты после исключения других причин

Эпилепсия, головные боли,  кроме мигреней, депрессивные расстройства, синдром дефицита внимания, когнитивные нарушения

Гипоспленизм или функциональная аспления

Псориаз или другие кожные заболевания, кроме герпетиформного дерматита

Синдром Дауна и синдром Тернера

Легочный гемосидероз

IgA нефропатия

Некоторые комментарии к списку показаний.

Целиакия проявляется разными путями. Обычно пациенты с целиакией демонстрируют клинику мальабсорбции с диареей, стеатореей, потерей массы или отставанием в развитии. Но целиакия может вызывать и более широкий спектр симптомов, таких как анемия, расплывчатые абдоминальные жалобы (часто напоминающие СРК), рефлюкс-эзофагит, эозинофильный эзофагит, нейтропатии, атаксию, депрессию, низкий рост, остеомаляцию и остеопороз, необъяснимое повышение трансаминаз, проблемы с беременностью и даже лимфому.

Мальабсорбция при целиакии связана с повреждением слизистой тонкой кишки, уменьшением площади всасывания в кишке, уменьшению количества пищеварительных ферментов. Она сопровождается нарушением всасывания основных питательных веществ и микронутриентов — железа, жирорастворимых витаминов (А, Е, Д), витамина В12 и фолиевой кислоты. Целиакия может вызывать перерастяжение тонкой кишки, также воспаление кишечной стенки с ее утолщением (и возможными интермитирующими инвагинациями).

У детей в результате этого часто возникает задержка физического развития, жидкий стул, мышечная слабость, плохой аппетит и увеличение живота.

У многих детей возникают эмоциональные нарушения, перепады настроения и вялость. У других преобладает боль в животе или запор.

Частота целиакии значительно выше у тех, кто имеет родственников первой линии, больных целиакией. Одно мультицентровое исследование показало частоту выявления 5% среди общей группы родственников первой и второй линии. Другие исследования показали частоту до 20% у сиблингов (братьев и сестер) и 10% у других родственников первой линии.

Максимальный риск у гомозиготных близнецов, далее по степени уменьшения риска стоят сиблинги с HLA-предрасположенностью, просто сиблинги, родители и дети пациентов с целиакией, родственники второй линии.

HLA-DQ2/8 — типирование для родственников первой линии должно быть при возможности предложено, при отрицательном тесте дальнейшие обследования не нужны.  Если у человека более одного родственника, больного целиакией, то риск повышается; рекомендации по скринингу должны быть распространены на всех членов семьи, включая родственников второй линии родства.

Пациенты с необъяснимым повышением трансаминаз должны быть обследованы на целиакию. Большое количество данных демонстрирует,что глютен-зависимая гипертрансаминаземия нормализуется у большинства (более 95%) на безглютеновой диете. Редко целиакия может быть ассоциирована с тяжелыми поражениями печени и даже печеночной недостаточностью. 

Доказано, что у пациентов с сахарным диабетом первого типа целиакия встречается чаще, чем в общей популяции. Частота варьируется от 3 до 10%.

У пациентов с сахарным диабетом первого типа и недиагностированной целиакией по сравнению с изолированным сахарным диабетом чаще встречается ретинопатия (58% против 25%) и нефропатия (42% против 4%).

Есть несколько сообщений, что некоторые операции, особенно на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (фундопликация, гастроэктомия, панкреатикодеоденэктомия, бариатрические операции на желудке) могут заставить впервые проявиться недиагностированную целиакию. Этот феномен может быть связан с нарушением всасывания питательных веществ, нарушениями моторики, оперативным стрессом и гормональными расстройствами.

225 просмотров всего, 28 просмотров сегодня

Обновленные рекомендации по целиакии

В июне 2019   the European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) 

выпустила обновление рекомендации по ведению целиакии и других глютен-ассоциированных расстройств у взрослых и детей.

Полный текст https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2050640619844125


Обсудим эти рекомендации тезисно с учетом самых доказательных пунктов.


Кого обследовать на целиакию?

Взрослых с клиническими признаками или лабораторными признаками мальабсорбции — серологические тесты на целиакию

Пациентам с необъясненными повышениями трансаминаз

Пациентам с сахарным диабетом 1 типа — регулярный скрининг на целиакию

Обследование.

Читать далее

72,035 просмотров всего, 1,465 просмотров сегодня