Архив за месяц: Сентябрь 2019

Нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ).

В рекомендациях обсуждаются и другие состояния, связанные с глютеном.

Надо рассказать о самом спорном и обсуждаемом.

Нецелиакийная чувствительность к глютену характеризуется клиникой по типу синдрома раздраженной кишки и внекишечными проявлениями, возникающими через несколько часов или дней после употребления глютена. Жалобы быстро уменьшаются после исключения  глютена и возвращаются после повторного введения глютена.

Условием для подозрения на это состояние является исключение целиакии и аллергии на пшеницу в то время,  пока пациент еще на глютенсодержащей диете.

Помимо глютена другими потенциальными виновниками этого состояния могут быть фруктаны и амилаза-трипсин ингибиторы — вещества,  которые определяются в пшенице и других глютенсодержащих злаках.

Важные отличия

При  нецелиакийной  чувствительности к глютену  нет явной генетической основы, нет связи с тяжелой мальабсорбцией и онкологией. Она реже ассоциирована с аутоиммунными заболеваниями, чем целиакия, хотя при этом синдроме частота аутоиммунного тиреоидита и обнаружения антинуклеарных антител выше.

Возможные механизмы развития

Последние исследования показывают, что у пациентов с  НЦЧГ Толл-подобные рецепторы могут играть роль в трансдукции эффекта глиадина через цитозольный адапторный белок  MYD88. Циркулирующие компоненты бактерий, такие как липополисахариды и флаггелин, связываются с Толл-рецепторами на макрофагах и дендритных клетках, активируя  MYD88-зависимые пути, повышают количество провоспалительных цитокинов, а те уже вызывают системные эффекты. Эта системная иммунная активация может играть роль в патогенезе  НЦЧГ.

Диагностика.

Специфических биохимических, иммунологических или гистопатологических признаков у  НЦЧГ нет.

Можно предположить диагноз  “Нецелиакийная чувствительность к глютену”  у пациентов с постоянными кишечными и/или внекишечными симптомами, которые отмечают ухудшение на пищу, богатую глютеном, но не имеют серологических маркеров целиакии и аллергии на пшеницу (на глютенсодержащей диете). К сожалению, многие из этих пациентов уже находятся на беглютеновой диете к моменту обращения к гастроэнтерологу.

Пошаговый подход.

1. Полное клиническое и лабораторное обследование для исключения целиакии и аллергии на пшеницу, пока еще человек на глютен-содержащей диете. При сильном подозрении на целиакию — биопсия дуоденум.

Если биопсия показывает низкую вероятность целиакии (Marsh 0-1), то врач предлагает следующие шаги:

•  оценка текущих симптомов на глютен-содержащей диете

•  беглютеновая диета на минимум 6 недель

•  повторная оценка симптомов

Если улучшения нет, то  НЦЧГ исключается.

2. Провокация глютеном нужна у пациентов, хорошо ответивших на безглютеновую диету и у тех, кто уже был на безглютеновой диете до начала обследования, но хотят утвердиться в своем диагнозе. Остается предметом обсуждение вопрос, как должна проводиться провокация — хлебом или другими продуктами с низкими FODMAP.

В идеале клиническая оценка должна позволить избежать серию лабораторных тестов.

НЦЧГ трудно отличить от той группы пациентов с синдромом раздраженной кишки, которые показывают клиническое улучшение на безглютеновой диете.

Лечение.

Безглютеновая диета помогает избавиться от кишечных и внекишечных симптомов. Если сравнивать с целиакией, может помочь и менее строгая безглютеновая диета. 

Выводы:

Нецелиакийная чувствительность к глютену предполагается у пациентов с глютен-зависимыми кишечными и/или внекишечными проявлениями с нормальными серологическими маркерами целиакии и аллергии на пшеницу (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).


Серология и биопсия тонкой кишки (на фоне употребления глютена) и HLA-DQ-типирование (при негативном результате исключает целиакию) нужны для дифференциальной диагностики целиакии и нецелиакийной чувствительности к глютену (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).


Диагноз нецелиакийной чувствительности к глютену снимается у пациентов, не показавших клиническое улучшение после шести недель безглютеновой диеты (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).


При нецелиакийной чувствительности к глютену возможно менее строгое соблюдение безглютеновой диеты (условная  рекомендация, слабый уровень доказательности).


Пациенты без реакции на провокацию глютеном должны быть обследованы на другие состояния с СРК-подобными симптомами (условная  рекомендация, слабый уровень доказательности).

1,229 просмотров всего, 9 просмотров сегодня

Целиакия у детей и подростков.

Продолжаем обсуждать новый гайд по целиакии, но сегодня подробнее поговорим о детях

Диагностика.

Подход к диагностике в целом совпадает с подходом в рекомендациях  ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition).

Кто из детей и подростков должен быть обследован на целиакию?

Важно поставить диагноз не только детям с выраженными гастроэнтерологическими проявлениями, но и тем, у кого размытая клиническая картина, экстрагастроинтестинальные симптомы или бессимптомное течение, так как возможно негативное влияние на здоровье в будущем.

Обследование на целиакию должно быть проведено в следующих группах детей:

1. Дети с необъяснимыми симптомами и признаками хронической или интермиттирующей диареи, отставанием в физическом развитии, потерей массы, задержкой пубертата, аменореей, тошнотой или рвотами, хронической болью в животе, вздутием и бурлением в животе, хроническими запорами, хронической слабостью, повторными афтозными стоматитами, сыпью, похожей на герпетиформный дерматит, переломами на фоне небольшой травмы, остеопенией/остеопорозом, повышением трансаминаз.


2. Дети без симптомов, но с повышенным риском из-за сахарного диабета первого типа, синдрома Дауна, синдром Вильямса, синдрома Тернера, селективного дефицита иммуноглобулина А, аутоиммунными заболеваниями печени + родственники первой линии больных с целиакией.

Как обследовать?
Читать далее

1,372 просмотров всего, 10 просмотров сегодня

Кого обследовать на целиакию?

В прошлом посте я рассказывал о тезисах нового гайда по целиакии. Сам гайд настолько интересный и поднимает столько разных дополнительных тем для обдумывания и обсуждения, то я захотел сделать его основой для целого ряда записей. Отнеситесь снисходительно к моей зацикленности…

Итак, я хочу представить вам список показаний к обследованию на целиакию из двух частей — серология (далее действуем по результату) и сразу биопсия (безотносительно к серологии).

Это список отличается от списка показаний из основных тезисов. Многие вещи пока спорны и находятся в процессе обсуждения. Почитав их возникает ощущение: при любых непонятных жалобах — обследуй на целиакию! Оправдан ли такой подход? Рекомендации говорят — оправдан.

На данный момент активный поиск и серологическое тестирование  на целиакию среди пациентов со стертыми или атипичными проявлениями и в группах риска — наилучшая стратегия для улучшения выявляемости целиакии. Эффективность такой стратегии подтверждается результатами врачей Финляндии.

Читать далее

1,411 просмотров всего, 10 просмотров сегодня

Обновленные рекомендации по целиакии

В июне 2019   the European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) 

выпустила обновление рекомендации по ведению целиакии и других глютен-ассоциированных расстройств у взрослых и детей.

Полный текст https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2050640619844125


Обсудим эти рекомендации тезисно с учетом самых доказательных пунктов.


Кого обследовать на целиакию?

Взрослых с клиническими признаками или лабораторными признаками мальабсорбции — серологические тесты на целиакию

Пациентам с необъясненными повышениями трансаминаз

Пациентам с сахарным диабетом 1 типа — регулярный скрининг на целиакию

Обследование.

Читать далее

87,060 просмотров всего, 35 просмотров сегодня