Архив за месяц: Январь 2018

Несколько клинических ситуаций.

Расскажу о нескольких клинических ситуациях, которые часто встречаются на приеме педиатра или детского гастроэнтеролога.

  1. Илья, 5 мес. С 2 месяцев очень беспокоен как днем, так и ночью. Получает грудь, прибывает неплохо. Стул без особенностей, срыгивания редкие и необильные. Невролог — без претензий. Получил девять курсов различных пробиотиков от банальных до экзотических с ихерба — без эффекта;  плантекс, симетикон во всех видах — тоже без эффекта.  Надежда родителей, что вот исполнится 3-4 месяца и все станет лучше («колики проходят самостоятельно»), не оправдалась.
  2.  Аня, 4 месяца. В 1.5 месяца мама увидела прожилки крови в стуле. Стул был при этом кашицеобразный 3-5 раз в день. Ребенок был на грудном вскармливании, прибывал по 1 кг в месяц. Других жалоб не было. При обнаружении крови — паника, вызов неотложки, следом госпитализация. В инфекционном отделении  — высев золотистого стафилококка в кале, остальные анализы в норме. В стационаре получал амикацин в/м, аминокапроновую кислоту, после выписки энтерофурил. Прожилки крови продолжали обнаруживаться в кале 2-3 раза в неделю. Далее снова курсами пробиотики, повторный курс энтерофурила, жалобы прежние. Ребенок продолжает отлично развиваться и выглядит здоровым и довольным жизнью.
  3. Андрей, 6 месяцев. С  рождения на грудном вскармливании. С 1 мес  — обильные срыгивания молоком без желчи и крови, 2-3  раза в день — фонтаном. Педиатром рекомендована постуральная терапия, избегать перекорма — эффекта не было. Прибавки каждый месяц немного ниже положенных. Колик, нарушений стула, метеоризма не было. Назначен мотилиум, фосфалюгель без эффекта. Месяц назад перед кормлением мама стала давать ребенку 30-40 мл смеси Фрисовом — срыгивания даже усилились, также появилось покраснение и шелушение кожи щек. Ввели кашу в качестве первого прикорма — срыгивания сохраняются.
  4. Лиза, 5 мес. С рождения на стандартной молочной смеси. С 3 месяцев перестала кушать из бутылочки — при попытке кормления беспокойна и негативна. Маме получается накормить ребенка только  в полусне — тогда девочка вяло, но сосет. За счет настойчивости мамы прибавки в пределах нормы, поэтому  жалобы мамы участковый педиатр расценивает как блажь. Срыгиваний, колик, нарушений стула нет.  При осмотре  — тревожных признаков не выявлено. ОАК, ОАМ, УЗИ брюшной полости  — норма. При обращении к другому педиатру было предложено заменить смесь на антирефлюксную, но эффекта не было. Для улучшения аппетита назначены элькар, хофитол, креон — без эффекта. Лечение у остеопата 🙂 — без эффекта.

Все эти состояния вполне могут быть (и часто бывают!) проявлениями одного и того же состояния. Гипотезу о наличии этого состояния довольно легко проверить без использования высокотехнологичных методов обследования.

Снова о ГЭРБ и УЗИ.

Картинки по запросу ultrasound child

Тема животрепещущая, поэтому вернуться к ней не грех. Спасибо коллегам — сонологам за их работу, без УЗИ гастроэнтерологам было бы очень печально. Я всегда приветствую, когда на УЗИ описываются находки вне стандартного протокола — эпизоды заброса содержимого тонкой кишки в желудок, содержимого желудка в пищевод, большое количество содержимого в желудке натощак, утолщение стенки желудка.  Эти находки иногда бывают полезной подсказкой для клиницистов.

Но опять вернусь к очень популярной методике «УЗИ пищевода и желудка» и её реальной клинической ценности.

Вот выдержка из базового европейского документа по ГЭРБ у детей

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)

4.8. Esophageal and Gastric Ultrasonography Ultrasonography is not recommended as a test for GERD but can provide information not available through other technology. Ultrasonography of the gastroesophageal junction can detect fluid movements over short periods of time and thereby can detect nonacid reflux events. It can also detect HH, length and position of the LES relative to the diaphragm, and magnitude of the gastroesophageal angle of His. Barium upper GI series can provide the same information. When compared with the results of 24-hour esophageal pH testing as a diagnostic test for GERD, the sensitivity of color Doppler ultrasound performed for 15 minutes postprandially is about 95% with a specificity of only 11%, and there is no correlation between reflux frequency detected by ultrasound and reflux index detected by pH monitoring (177,178). Intraluminal esophageal ultrasound is used in adults to evaluate esophageal wall thickness and muscle shortening, parameters that vary with inflammation, scarring, and malignancy (179). At present, there is no role for ultrasound as a routine diagnostic tool for GERD in children.

Мой перевод: УЗИ пищевода и желудка не рекомендуется для обследования на ГЭРБ, хотя и может дать дополнительную информацию, которая не обеспечивается другими методиками. УЗИ гастроэзофагеального перехода показывает движения жидкостей в короткий период времени и тем самым определяет эпизоды даже некислого рефлюкса. Также УЗИ может показать диафрагмальную грыжу, длину и положение нижнего пищеводного сфинктера относительно диафрагмы, величину гастроэзофагеального угла Гиса. Рентгенография желудка и пищевода показывает то же самое. Если сравнивать ценность УЗИ с суточным мониторированием рН для диагностики ГЭРБ, то УЗИ с цветным допплером в течение 15 минут после еды имеет чувствительность около 95% и специфичность всего 11%. При этом нет корреляции между частотой рефлюкса по данным УЗИ и индексом рефлюкса по мониторированию рН. Таким образом, УЗИ не имеет значимости как метод рутинной диагностики ГЭРБ у детей.

Также приведу и мнение самих сонологов из руководства  2015 года  Diagnostic Pediatric Ultrasound

The gastroesophageal junction  can be visualized
with US in 87 to 95% of children with suspected
gastroesophageal reflux disease (GERD), and reflux of the gastric contents into the esophagus can be demonstrated. A threshold of three reflux periods within 10 minutes has a sensitivity
of 82% and a specificity of 85% for GERD. Farina et al increased
the sensitivity to 98% by using color Doppler US. However, in
premature infants, the results differ; the sensitivity is 38% and
the specificity is 100% when compared with 24-hour PH-metry.
US studies have also shown that there is a positive correlation
between GER and the length of the abdominal esophagus,  protrusion of the gastric mucosa, and an increased gastroesophageal angle (angle of His). Therefore, US can be the initial
imaging technique in patients suspected of having GERD. Moreover, US can evaluate the postoperative situation after a fundoplication and gastric emptying, another important contributing factor to the pathogenesis of GERD.

Вот одна из статей, на которые ссылаются авторы:

Contrast-enhanced colour-Doppler sonography versus pH-metry in the diagnosis of gastro-oesophageal reflux in children.

Болезнь цивилизации.

В связи с важностью данного сообщения, прошу каждого, кто  прочитает, разослать ссылку на него всем своим друзьям и знакомым, так как на кону буквально здоровье и счастье миллионов людей.

«НАПИШИ ЭТО НА СТЕНЕ У 5 ЧЕЛОВЕК И НАЖМИ F6 И ПОЯВИТСЯ ИМЯ ЧЕЛОВЕКА КОТОРЫЙ ТЕБЯ ЛЮБИТ!!!»  (Копипаста:Письма счастья)

Это состояние не щадит ни юного студента, ни седовласого профессора, ни домохозяйку, ни обладателя степени MBA. Эта болезнь может настигнуть тебя, когда ты этого не ждешь — и даже во время распаковки нового iPhone X!

Это заболевание называется хирургами — ортопедами — синдром «text neck».  О нем заговорили активно недавно, одновременно с распространением смартфонов.

Это своеобразное повреждение  позвоночника, проявляющееся болями в шее и верхней части спины. Причина  — постоянный взгляд вниз на телефон, что приводит к резкому увеличению нагрузки на шею, уменьшению физиологического изгиба в шейном отделе. Нагрузка больше, если человек печатает (отсюда название), меньше при браузинге или просмотре видео.

Такая же нагрузка типична для многих пользователей планшетов, ноутбуков и настольных компьютеров.

Как бороться:

  • держите смартфон на уровне глаз Картинки по запросу text neck
  • печатайте двумя руками для симметричной нагрузки
  • делайте небольшие перерывы (можно использоваться специальные приложения для напоминания об отдыхе)
  • делайте упражнения для шеи (или любые, если нравится :-)) + растяжка (всем полезно!)Картинки по запросу упражнения для шеи
  • устройте эргономичное рабочее место для работы на компе

    image

    Рабочее место для работы стоя за 600 рублей

  • используйте программы для перевода речи в тест (это неплохо делает и сам Гугл) или шлите голосовые сообщения вместо СМС.

Для тех, кто лучше воспринимает визуально  — Is your smartphone bad for you?

Русского названия для синдрома пока нет, предлагаю конкурс на самый лучший вариант. Не бойтесь войти в историю! Вас напечатают в списке по типу этого  —

Главные слова 2017 года: Ударим матильдометром по живоглупию!

Дерзайте!