Архив за месяц: Ноябрь 2017

Диагностика гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь  часто выставляется на приеме гастроэнтеролога у взрослых и у детей.

Гастроэзофагальный рефлюкс — это заброс содержимого желудка (реже двенадцатиперстной кишки) в пищевод. Он может возникать и у совершенно здоровых людей. Но в тех случаях, когда рефлюкс происходит регулярно, он может приводить к появлению неприятных симптомов и вызывать хроническое повреждение слизистых пищевода.

(Одно из классических проявлений ГЭРБ — жжение в груди)

В связи с некоторыми нюансами, иногда возникающими при разговоре с родителями детей, хочется подробнее рассказать как выставляется этот диагноз.

Диагностика ГЭРБ иногда проста, иногда очень сложна.

Проявления ГЭРБ разнообразны; методов диагностики тоже много, но идеальных среди них нет.

Цели диагностических методов:

  • Подтвердить ГЭРБ (а иногда и его осложнения)
  • Доказать связь рефлюкса и определенных симптомов (отказ от еды, странные закашливания вне ОРЗ, постоянное першение в горле и т. д.)
  • оценить эффект от проведенного лечения

Универсальных диагностических методик, которые бы помогали во всех  вышеописанных ситуациях, нет.

В первой части нашего разговора обсудим пока три метода диагностики ГЭРБ: первый — классический  и доступный, второй — почти эталонный, но малодоступный, третий — малополезный, но очень популярный.

Читать далее

Популярно о дерматитах и аллергии

Периодически на прием гастроэнтеролога обращаются родители детей с атопическим дерматитом.

Приходят иногда они  очень странными путями. Например, от аллерголога с напутствием: «Вы сдали уже все виды антител на пищевые аллергены, аллергии у вас нет, значит у вас все от живота, идите к гастроэнтерологу». Или от дерматолога: «Я вас уже всем полечил. Раз не помогает, у вас все от живота, идите к гастроэнтерологу.» Могут быть и конкретные задачи для родителей: «Идите и исключите дисбактериоз (паразитов, болезни печени и т.п.).

Конечно, на приеме я, как гастроэнтеролог, обычно ничего своего не нахожу и далее остаток времени приема читаю «ликбез» по атопическому дерматиту, то есть делаю то, что должен был сделать дерматолог или аллерголог.

В своих меркантильных интересах 😉 буду распространять информацию о местах, где другие  люди уже все объяснили за меня.

Инстаграм аллерголога-иммунолога из Санкт-Петербурга  Жоголевой Ольги Александровны

Группа в Фэйсбуке  «Атопический дерматит по-доказательному» 

Блог в Фэйсбуке врача педиатра и детского  аллерголога из Таллина Елены Роомет

 

Клизмы при хронических запорах у детей.

При обсуждении этой темы с родителями на приеме обычно сталкиваешься с двумя противоположными точками зрения:

  • Паника при слове «клизма». Всем известно — даже единственная клизма приведет к тому, что дальше ребенок уже никогда сам не сможет ходить в туалет самостоятельно!
  • Клизма надежнее всего. Пусть ребенок не может уже год ходить на горшок сам — просто раз в три — четыре дня будем делать ему очистительную клизму и даже не подумает об альтернативах.

 

Снова обратимся к моему любимому руководству Wyllie_Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease .

Мало известно о роли ретроградных клизм в поддерживающей терапии при детских запорах. Одно рандомизированное контролируемое исследование сравнивает клиническую эффективность стандартной терапии запора и терапии с добавлением клизм у 100 детей в возрасте  от 8 до 18 лет с симптомами функционального запора в течении минимум двух лет. По результатам лечения в течении года не было выявлено значимого преимущества от добавления клизм в терапию у детей с серьезными запорами.

Таким образом, при наличие запоров не надо мучить ребенка клизмами, когда можно достичь регулярного мягкого стула приемом лекарства  внутрь, тем более для этого есть препараты  приятные на вкус, эффективные (при условии правильного подбора дозы) и не вызывающие привыкание. Кстати,  вопрос о возможном привыкании — один из самых популярных на приеме.

Важно!

Иногда клизмы могут быть сознательно назначены врачом.

В каких ситуациях?

  1. Перед ректоскопией — обследованием нижних отделов кишечника при помощи специальной трубки. Цель обследования — оценить состояние слизистых кишечника, исключить полипы и язвы. Для качественного осмотра полость кишечника не должна содержать каловые массы, для их удаления используются очистительные клизмы.
  2. При выраженных запорах с каловыми завалами — большим количеством плотных каловых масс в нижней части кишки. Эффективнее сначала убрать эту пробку при помощи клизм, чтобы дать возможность далее работать слабительным.

В зависимости от объема каловых завалов могут потребоваться повторные клизмы в течение нескольких дней. Количество клизм за раз зависит от переносимости процедуры ребенком. Родители могут легко оценить эффективность процедуры на глаз. Если они делают все правильно, то сначала отходит большое количество каловых масс в виде множества плотных кусочков в жиже, затем с каждой процедурой их становится все меньше. Если кусочки перестают выходить, то обычно все сделано правильно и каловых завалов уже нет. Часто одновременно родители замечают и уменьшение размеров живота. Также перестают прощупываться плотные массы в нижней части живота ребенка (иногда врач прямо во время осмотра может их дать пощупать эти массы родителям, чтобы они понимали, что им надо убрать).

 

Электронное общение с пациентами.

Многие мои коллеги (да и я тоже) активно переносят часть своего общения с пациентами в электронный формат. Скайп, Вайбер и Ватсап удобны для быстрого уточнения состояния, просмотра новых анализов и т.д.. Неплохие по качеству фотоаппараты встроены почти во все современные смартфоны, они позволяют мгновенно сделать снимок сыпи на коже, содержимого горшка 😉 и даже налета на миндалинах, тут же отправив снимок доктору.

Также активно развиваются так называемые «Healthcare apps» — специализированные приложения для тех или иных ситуаций, связанных со здоровьем.

Польза от таких приложения несомненно есть, что неплохо раскрыто в  статье  Study Names Top Apps for Patients to Manage Illnesses.

Но у всего есть и темная сторона.

На том же Медскейпе в статье  EHRs, Clerical Tasks Contribute to Physician Burnout обсуждаются и проблемы, связанные с «electronic health records» и электронными коммуникациями с пациентами.

Было опрошено более 6 тысяч американских терапевтов, что делает данные довольно репрезентабельными.

Результаты довольно мрачные. Вот один из примеров:

  • 46.5% felt that the amount of time spent on clerical tasks related to direct patient care (order entry, dictation, reviewing laboratory results, and communicating with patients via an electronic portal) was unreasonable

Ситуацию в России нельзя напрямую сравнивать пока с американскими данными, так как сейчас прямое общение с пациентами является больше эксклюзивным бонусом, предоставляемым врачом для отдельных пациентов, но информация интересная.

Целиакия и нервная анорексия.

При анализе данных национального шведского регистра здоровья была выявлена связь целиакии и anorexia nervosa у девочек и молодых женщин.

Celiac Disease and Anorexia Nervosa: A Nationwide Study

Оба заболевания могут маскироваться друг под друга, что затрудняет выставление своевременного диагноза.

Откуда связь?

Особенности диеты накладываются   на особенности личности?

Или прямое влияние антител на нервную систему?