O себе.

Меня зовут Олег Конобейцев. Я врач — гастроэнтеролог. Живу в городе Екатеринбурге. Работаю в МО «Новая больница».

Facebook 

Я решил создать этот блог для того, чтобы… В принципе умные люди уже все за меня написали 🙂

О пользе ведения профессионального блога

 

Про богатый внутренний мир.

Я паразитофобией не страдаю. Считаю, что у большей части моих пациентов (детей, выросших в мегаполисе) шансы поймать, что-либо отличное от банальных остриц или лямблий (реже) невелики.

Но бываю и редкие исключения.

Интересный клинический случай представлен на канале моего коллеги Карачева Ильи Анатольевича, крутого доктора-сонолога крупнейшей детской больницы города Екатеринбурга.

Слабых желудком прошу не смотреть.

Итак, «иногда они возвращаются…»

 

И немного циничного врачебного юмора.

Няшные аскариды В сети много няшных кошечек, собачек... Для баланса.

Отсюда

Ситуации  риска возникновения функциональных запоров.

image

Около 95% всех детей, обращающихся к педиатру по поводу запоров, имеют так называемые функциональные запоры, т.е. запоры, не связанные с анатомическими, биохимическими или метаболическими расстройствами.

Механизм появления таких запоров довольно стандартен:

Острый запор → боль → произвольная задержка стула из-за ожидания боли →

хронический запор.

Есть определенные ситуации, когда чаще всего у детей возникает острый запор.

Именно о этих ситуациях спрашивает врач при сборе истории болезни ребенка.

Возраст до года:

  • Переход с грудного молока на соевую смесь (все соевые смеси немного крепят)
  • Переход с молочной смеси на цельное молоко (в последние годы так делают редко)
  • Раздражение в перианальной области (пеленочный дерматит, анальная трещина)

Возраст с 1 до 3 лет:

  • Чрезмерно настойчивое, насильственное приучение к горшку
  • Слишком раннее начало приучения к горшку
  • Раздражение в перианальной области (пеленочный дерматит, анальная трещина)

Возраст старше 3 лет:

  • Путешествие (изменение режима дня, непривычный туалет)
  • Начало посещения детский сада или школы (недостаточная уединенность, новые правила посещения туалета)
  • Раздражение в перианальной области (стрептококовый анусит — бактериальное воспаление кожи около ануса)

 

О этих  ситуациях полезно знать родителям, чтобы вовремя насторожиться и не дать перевести острый запор в хронический.

 

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 1

В виде тезисов буду выкладывать  самый последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN 

Советы и замечания принимаются.

 Определение:

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР, GER) —  выход содержимого желудка в пищевод с наличием/отсутствием регургитации и рвоты.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ,  GERD)  — состояние, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы, влияющие на самочувствие ребенка и/или ведущие к осложнениям.

 Данные определения были использованы в гайдлайне   NASPGHAN/ESPGHAN в 2009 году и  гайдлайне  NICE в 2015 году.

   Читать далее

Колоноскопия детям — насколько часто она показана?

При обсуждении геликобактерной инфекции и целиакии мы уже обсуждали вопрос аккуратности при назначении инвазивных процедур детям.

Представляю работу австралийских коллег по результатам колоноскопии у детей. Колоноскопия – одна из самых неприятных эндоскопических процедур, обычно требующая общего обезболивания.

Ссылка на статью для более внимательного изучения:

Are We Overdoing Pediatric Lower Gastrointestinal Endoscopy?

Проанализированы данные по 999 колоноскопиям за 10 лет работы крупной больницы.

Читать далее

Диагностика целиакии без ФГС – новые возможности.

Изначально основой диагностики целиакии были определенные микроскопические признаки поражения тонкой кишки, требующие проведения неприятной для ребенка процедуры фиброгастродуоденоскопии.

В последнее десятилетие ситуация несколько упростилась.

Рекомендации  The European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) по диагностике целиакии от  2012 года позволяют выставлять целиакию детям с типичными симптомами при условии обнаружении у них 10-кратного (и более) увеличения титра антител к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG) + положительного титра антител к эндомизию + гаплотипа HLA-DQ2/DQ8   без проведения фиброгастроскопии и биопсии тонкой кишки.

Следующим шагом  было оценить возможность такого подхода в отношении детей без типичных симптомов, но относящихся к группе высокого риска (например, дети с сахарным диабетом 1 типа и дети, у которых родственники первой линии имеют целиакию).

Английские гастроэнтерологи проанализировали свои данные за 10 лет и сопоставили данные гистологии (модифицированная классификация Marsh-Oberhuber) и титры anti-tTG у асимптоматичных детей из группы высокого риска.

Выяснилось, что все 75 асимптоматичных детей,  у которых титр антител к tTG был выше 10 норм, подтверждали целиакию при гистологическом исследовании.

Всё идет к тому, что эти результаты будут добавлены  в обновленные рекомендации по диагностике целиакии у детей.

Я лично приветствую любые шаги, ограничивающие неприятные инвазивные процедуры у детей.

Ссылка на абстракт:

Evidence Supporting Serology-based Pathway for Diagnosing Celiac Disease in Asymptomatic Children From High-risk Groups

 

Утренняя хандра — врачебные загадки.

Для выработки характера необходимо минимум два раза в день совершать героическое усилие. Именно это я и делаю: каждое утро встаю и каждый вечер ложусь спать.
Уильям Сомерсет Моэм

Картинки по запросу Уильям Сомерсет Моэм

Несмотря на цитату великого писателя, речь пойдет не о литературе, а о людях с утренними диспептическими жалобами.

Периодически в практике встречал ситуации, когда жалобы на боли в животе, тошноту и так далее отмечались только утром и только при пробуждении в определенные часы.

Встает ребенок (почему-то в моем случае это почти всегда были подростки) утром и начинает жаловаться на дурноту — иногда сразу, иногда после попытки позавтракать.

Просыпается на 1-2 часа позже — никаких жалоб нет. Возникает соблазн объяснить все ленью и нежеланием идти в школу, но обычно это вполне мотивированные на обучение дети и достаточно им перейти на обучение во вторую смену или как-то индивидуализировать свой график — жалобы исчезают.

Поначалу я реально пытался найти у них патологию ЖКТ, часто находил :-). Но их особенностью было то, что никакие курсы моих препаратов не влияли на их состояние. Помогал только один способ лечения — вставать позже.

Недавно чтение моего любимого руководства  Wyllie_Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease  частично помогло мне решить эту загадку.

В главе, посвященной функциональным абдоминальным болям, нашел обсуждение того как у детей с такими болями удлинение времени сна приводило к достоверному улучшению симптомов. Предполагается, что гормональные и нейроэндокринные нарушения, связанные с уменьшением необходимого количества и качества сна, вызывают повышение чувствительности к болевым стимулам. Эксперименты на животных четко подтверждают данный тезис.

Вот одна из ссылок Sleep characteristics of youth with functional abdominal pain and a healthy comparison group.

Обычно по утрам (а сейчас утро) постят чашечки кофе, но я все наоборот…

Похожее изображение

Домперидон и младенческие срыгивания

Очень часто в назначениях педиатров вижу курсы мотилиума при обильных срыгиваниях у младенцев.

На уровне эмоций  я могу понять, почему распространен этот подход. Вот проблема, которая волнует родителей, и вот таблетка (суспензия, клизма, укол), которая эту проблему решит и покажет, что ты не просто так носишь белый халат :-).

Мое мнение в формате «вопрос — ответ».

Вопрос: Почему не домперидон?

Ответ:

  • малая эффективность у младенцев
  • высокий риск побочных эффектов:
    • потенциальная кардиотоксичность, в высоких дозах (могут быть при  одновременном использовании некоторых других лекарств) даже риск внезапной остановки сердца
    • воздействие на нервную систему (гематоэнцефалический барьер  — «фильтр» между общей кровеносной системой организма и кровеносной системы мозга у младенце более проницаем; в  результате часто беспокойство и раздражительность на фоне приема домперидона)
    • появление или усиления колик.

Вопрос: Почему не другие прокинетики — препараты, улучшающие моторику желудка и уменьшающие частоту эпизодов расслабления клапана между пищеводом и желудком?

Ответ. К сожалению пока нет прокинетиков, показывающих высокую эффективность и приемлемую безопасность у маленьких детей.

P.S. В марте этого года опубликован обновленный гайдлайн по рефлюксной болезни у детей от ESPGHAN-NASPGHAN, рассматривающий и особенности первого года жизни. Там очень интересные обновления, их обязательно обсудим.

 

 

 

Геликобактерная инфекция и дети

Вопросы обследования детей на геликобактерную инфекцию требуют отдельного обсуждения.

Картинки по запросу pediatrics

Один из основных принципов педиатрии гласит:  дети  — это не уменьшенная копия взрослого человека. Подходы к лечению у педиатров часто отличаются от подходов терапевтов.

Относительно геликобактер ситуация такова.

Многочисленные исследования показывают, что показания к лечению геликобактерной инфекции у детей значительно уже, чем у взрослых.

В итоге, обязательно лечат геликобактерную инфекцию у детей при выявлении у них язвенной болезни или редкого заболевания крови (о нем чуть позже).

А если мы  лечим  редко,  то  и обследовать на геликобактер нужно намного реже. Второй вытекающий отсюда тезис – роль неинвазивных (не связанных с ФГС) методов обнаружения геликобактера у детей меньше, чем у взрослых.

Позицию свою буду обосновывать документами, коллегиально принятыми специалистами по детской гастроэнтерологии из разных стран, прежде всего

обновленным американо-европейский гайдлайном по геликобактерной инфекции у детей, который был опубликован в 2017 году.

Читать далее

Отличное познавательное видео о запорах и энкопрезе у детей.

Очень полезная визуализация того, как работает кишечник, появляются запоры и каломазание. Примерно так  и приходится регулярно объяснять родителям механизм появления у ребенка функционального запора (родители часто его ещё называют «психологическим»). Из механизмов появления запора легко перейти и к способам лечения.

Вонопразан — перспективное антикиcлотное средство от Taceda

Большой обзор о вонопразане от уважаемого Дэвида Грэхема

Update on the Use of Vonoprazan: A Competitive Acid Blocker

Преимущество нового класса (блокаторы калиевых каналов) перед обычными блокаторами протонной помпы:

  • более длительный эффект (больше время полураспада)
  • не требует дополнительной защиты от желудочного сока
  • блокирует как активные, так и «спящие» протонные помпы
  • менее зависим от генного полимрфизма (CYP2C19 )

Рассчитывается, что доза 10 мг вонопразана в сутки также эффективна как 60 мг омепразола или 40 мг эзомепразола.