O себе.

Меня зовут Олег Конобейцев. Я врач — гастроэнтеролог. Живу в городе Екатеринбурге. Работаю в МО «Новая больница».

Несколько важных принципов по которым я стараюсь работать.

Каждое обследование и анализ должны иметь цель. Важно понимать, что изменится в тактике врача  по результатам обследования. Ничего не изменится — анализ не нужен. Этот принцип здорово помогает сократить список обследований. Много обследований —   плохо, потому что:

⊕ неприятно, так как забор крови, трубки в желудок и тому подобное не улучшают самочувствия человека, особенно маленького

⊕ дорого

⊕ создает риск случайного обнаружения незначимых отклонений в результатах анализов;  эти отклонения незначимы для врача, но до появления у врача люди успевают так много нервных клеток от стресса потерять…

Стараюсь обходиться  в лечение  минимальным количеством лекарств или ограничений диеты. Как для врача мне это морально тяжело…  Мы, врачи, любим лекарства :-). Приходится постоянно заставлять себя…

Готов сотрудничать  в обсуждении пищевой непереносимости — целиакии, нарушений переваривания  лактозы и т.д, аллергических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эта тема с каждым годом все актуальнее.

Не лечу пациентов с установленным диагнозом вирусного гепатита В или С. Противовирусная терапия  требует особых навыков и специального опыта. Лучше начинать лечение детей у докторов профильных отделений нашего города — детской больницы № 9 и Областной детской больницы. Также в городе  есть отличные специалисты по противовирусной терапии гепатитов у взрослых. При этом понимаю, что оценка нарушений в работе печени — важная часть практики гастроэнтеролога и готов помогать  выяснять причины тех или иных отклонений. Вирусные гепатиты обязательно учитываются при дифференциальной диагностике — процессе, когда врач постепенно сужает область поисков от многих подозреваемых заболеваний до одного наиболее вероятного.

Не лечу «дисбактериоз», не назначаю «анализ на дисбактериоз» и даже не понимаю, зачем может понадобится это устаревший много лет назад и не оправдавший себя анализ. Считаю, что попытки объяснить те или иные проблемы ребенка «дисбактериозом» лишь отвлекают от поиска истинных причин страданий ребенка, заставляют тратить зря время и деньги. При этом уважительно отношусь к микрофлоре кишечника и ее роли в поддержании нашего здоровья. Жалко, что мы только учимся правильно оценивать  микрофлору кишечника и слабо можем на нее влиять… Ученые многих стран работают в этом направлении,  я оптимистично смотрю в будущее.

Важное объявление:

С начала 2019 года я не веду прием взрослых пациентов — просто не хватает времени. Извините.

Facebook 

Я решил создать этот блог для того, чтобы… В принципе умные люди уже все за меня написали 🙂

О пользе ведения профессионального блога

 

Недержание кала у детей: что нужно знать родителям.

Существует в педиатрии такая неприятная для детей и их семей проблема как недержание кала (по-медицински энкопрез). Это состояние мешает нормально жить ребенку (особенно школьнику) и обычно вызывает  стресс у родителей.

Если периодически не удерживает кал ребенок до 4 нет — это еще вариант нормы.

Если  происходит «авария» у ребенка старше 4 лет в определенных обстоятельствах (заигрался в футбол или компьютерную игру) реже, чем 1 раз в неделю, тоже врачи не будут выставлять недержание кала как диагноз. Если у ребенка понос и он не успел добежать до туалета  — это тоже вне нашего сегодняшнего обсуждения.

Главный «контроллер» удержания — наружный анальный сфинктер,  круговая мышца на выходе из прямой кишки, которой ребенок по мере взросления должен научиться управлять волевым усилием. После 4 лет ребенок в норме должен владеть контролем над своей дефекацией.

A cutaway anatomical diagram depicting the sigmoid colon, rectum, and anal canal.

Попытаюсь рассказать, чем в  ситуации с каломазанием может помочь  гастроэнтеролог.

Для того, чтобы лучше понимать что-то, люди научились это классифицировать.

Так и  недержание кала прежде всего  разделили на две группы — функциональное недержание (бывает часто) и  на фоне органического заболевания (бывает редко).

Читать далее

194 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Новый британский обзор по атопическому дерматиту

Atopic Dermatitis: The Skin Barrier and Beyond

Новая статья из The British Journal of Dermatology собрала всю новейшую информацию по теме.

Картинки по запросу Atopic Dermatitis

Тезисно:

Главную роль в возникновении атопического дерматита (АД) играют нарушения барьерной функции кожи.  

Самый изученный белок, отвечающий за нормальный кожный барьер — филагрин. Впервые идентифицирован еще в 2006 году у людей с ихтиозом. Филагрин скрепляет между собой нити кератина в коже, а его производные — главные естественные увлажнители кожи.

Дополнительные копии генов, отвечающих за филагрин уменьшают риск атопического дерматита, а мутации в этих генах — значительно (до 3 раз) увеличивают риск АД. В зависимости от национальности могут преобладать разные варианты мутации, что накладывает отпечаток на течение АД.

Другие важные белки — клаудин-1 и горнетин. Мутации отвечающих за них генов тоже нарушают работу барьерной функции кожи.

Гипотеза двойной экспозиции аллергена: попадание пищевого антигена в организм  через поврежденную кожу ведет к сенсибилизации (плохо, в итоге “аллергический марш”), а через рот — к толерантности (хорошо). Отсюда понятно, почему в последние годы  рекомендуется введение всех новых пищевых продуктов у детей-аллергиков по обычной схеме (ранее врачи советовали вводить как можно позже).

Факторы внешней среды, усиливающие воспаление в коже:

  • механическое повреждение (расчесывание кожи)
  • моющие средства
  • экзогенные протеазы (например, из клещей домашней пыли )

Читать далее

7,870 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Диета «исключить все красное»

 

Часто при разговоре с родителями я слышу, что врачи рекомендовали из-за аллергии  «исключить ребенку все красное». Многие мамы вспоминают, что много лет назад  им самим рекомендовали такую диету. Откуда взялась такая рекомендация и насколько она оправдана?

Почему опасно кушать красные продукты?

Многие люди красный цвет ассоциируют с опасностью.

Картинки по запросу светофор

Многие животные крайне негативно реагируют на красный цвет.

Картинки по запросу бык красный

Психологи говорят, что обстановка в красных тонах провоцирует у людей агрессию или беспокойство (особенно, если ты понимаешь, что совы —  не то, чем  кажутся).

Картинки по запросу красная комната твин пикс

Но имеет ли это какое-то отношение к питанию?

Надо понимать, что подобные рекомендации появились довольно давно. Эмпирически было замечено, что некоторые продукты (томаты, клубника, красная рыба, яркие пищевые красители) чаще, чем другие вызывали сыпь на коже. В основе рекомендации лег мнемонический прием — группировка продуктов по цвету. Обычно врачи не сильно стремились уточнить список исключаемых продуктов, а родители часто расширяли его по максимуму самостоятельно, добавляя в него морковку, тыкву и далее…

Наши знания о причинах непереносимости продуктов с тех пор значительно улучшились, но такая диета и сейчас в ходу.

Давайте обсудим, насколько имеют смысл рекомендации исключать все красное у детей с подозрением на непереносимость продуктов (чаще всего это высыпания на коже).

Читать далее

435 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Изолированный дефицит иммуноглобулина А — точка зрения гастроэнтеролога

Множество родителей задаются вопросами — что такое хороший иммунитет, как «поднять» иммунитет и т.п. Резкое обострение тревоги возникает после того, как дети начинают посещать детский сад, расширяются контакты и в результате  значительно увеличивается число эпизодов ОРЗ почти у всех малышей. Начинаются поиски «хорошего» иммунолога, многочисленные иммунограммы, курсы «иммуностимуляторов» и «иммуноукрепляторов».

В идеальном мире иммунолог при встрече с родителями часто болеющего ребенка должен почти всегда просто доказать им, что серьезных отклонений в здоровье ребенка нет, проблемы частых ОРЗ неизбежно перерастаются, а затем направить  энергию родителей в позитивное русло, например, на планирование прививочного графика.

Редко проблемы семьи имеют реальную физиологическую основу в иммунитете — состояния, называемые первичными иммунодефицитами.

Одно из таких состояний я хочу сегодня описать, так как оно актуально по ряду причин и для гастроэнтеролога.

Изолированный IgA дефицит — самый частый первичный (врожденный) иммунодефицит, представляет собой снижение иммуноглобулина А при нормальном уровне других иммуноглобулинов и  нормальном клеточном иммунитете.

Читать далее

95 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Отличные объясняющие видео от Osmosis

osmosis

На моем любимом сайте Medscape (требуется несложная бесплатная регистрация) выкладываются замечательные видео от  компании Osmosis.

Компания создана двумя студентами-медиками Ryan Haynes и  Shiv Gaglani для обкатки технологий, облегчающих усвоение медицинских знаний.

Вот, например, видео о том, Как и почему образуются камни в желчном пузыре

или

Что такое целиакия

а еще

О болезни Крона

Отчего возникает желтуха

Какие бывают вирусные гепатиты

Как развивается цирроз печени

Крайне рекомендую…

 

Непереносимость лактозы.

Тема молочных продуктов и отношения к ним уже обсуждалась, но тема лактозы требует более расширенного рассказа.

Картинки по запросу lactose free

Что такое лактоза?

Лактоза — это молочный сахар, вещество, благодаря которому молоко имеет такой приятный вкус.

Как любой сахар лактоза отличный источник быстрой энергии.

На грудных младенцев лактоза один из главных источников энергии.

Человеческое молоко содержит 7.5 г лактозы на 100 мл молока (для сравнения в коровьем 5 г на 100 мл).

Зрелый младенец может легко усвоить 60-70 г лактозы (столько содержится в 1 литре маминого молока).

Лактоза  — довольно простой сахар (так называемый дисахарид), но напрямую все равно в кровь попасть не может.

Особый фермент лактаза или флоризингидролаза расщепляет лактозу на  два сверхпростых сахара (моносахарида) глюкозу и галактозу. А те уже легко проникают в кровь через кишечник.

Фермент лактаза выделяется только зрелыми клетками кишечника (энтероцитами), максимально активно в средней части тонкого кишечника.

Польза лактозы:

  • источник глюкозы в крови
  • повышает всасывание кальция
  • пребиотик (повышает количество среднецепочечных жирных кислот, а тем самым количество важной Бифидофлоры)

Читать далее

391 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Целиакия и эпилепсия.

painting of man

Первые статьи о ассоциации эпилепсии и чувствительности к глютену появились еще в 1956 году.

В августе 2018 года опубликован большой обзор литературы, касающийся связи эпилепсии и целиакии (в виде классической энтеропатии и  в виде серологических находок без подтверждения биопсией тонкой кишки — авторы это назвали чувствительностью к глютену). Во вступлении авторы указывают, что чувствительность к глютену связывается и с такими неврологическими состояниями как атаксия, головные боли с нарушениями белого мозгового вещества по МРТ, периферическими нейропатиями.

Заключение:

  • Эпилепсия в 1.8 раза чаще у людей с целиакией, чем в общей популяции.
  • Целиакия в два раза чаще встречается у людей с эпилепсией, чем в общей популяции.
  • У отдельных группах пациентов целиакия или чувствительность к глютену даже еще чаще — при детской парциальной эпилепсии с затылочными пароксизмами, височно-лобной эпилепсии со склерозом гиппокампа, при эпилепсии с так называемой «fixation off sensitivity» при ЭЭГ.
  • У пациентов, страдающих целиакией с неврологическими проявлениями часто нет проявлении со стороны кишечника.
  • У данной группы пациентов безглютеновая диета  — эффективный вариант лечения эпилепсии.
  • Классический вариант такого сочетанного состояния — синдром CEC (CD, epilepsy and cerebral calcifications — целиакия, эпилепсия и кальцификаты мозга).
  • Пациенты с непонятной эпилепсией должны быть обязательно направлены на серологический скрининг целиакии. Это особенно важно при резистентной к терапии противосудорожными препаратами затылочной эпилепсии. У многих таких пациентов безглютеновая диета позволяет отказаться от лекарств или уменьшить дозы их дозы.
  • Необходимы дополнительные исследования по частоте обнаружения антител к тканевой трансглютаминазе 6 у пациентов с эпилепсией и оценке значимости этих антител.

Подробнее   Gluten sensitivity and epilepsy: a systematic revie

Также на тему связи глютена и неврологии

Целиакия и нервная анорексия.

Целиакия и нервная система.

 

 

Ингибиторы протонной помпы и микроскопический колит

Датские врачи при анализе  национальной медицинской базы данных выявили четкую связь частоты возникновения микроскопического колита с приемом ингибиторов протонной помпы, особенно ланзопразола.

Микроскопический колит — воспалительное заболевания толстой кишки неясной этиологии, проявляющееся водянистой диареей. Главная особенность — отсутствие проявлений в кишечнике, которые может увидеть глазом эндоскопист, но при этом выражены изменения тканей под микроскопом.

Ингибиторы протонной помпы — главные препараты на сегодняшний день для лечения и профилактики  заболеваний, связанных с повышенной кислотностью (язвенная болезнь, рефлюксная болезнь, лекарственные гастропатии и т.д), крайне популярны и продаются в гигантских объемах

Значимость этой находки пока трудно оценить, нужны дальнейшие исследования.

Особенность Дании — более 97% пациентов получают ингибиторы протонной помпы только по рецепту врача, то есть статистика находится под почти полным контролем.

Насколько обратим микроскопический колит такого рода не ясно, но логичным шагом может быть отмена ингибиторов протонной помпы (по возможно) после установки диагноза микроскопического колита.

Причем это явно  не единственная причина — 46% пациентов с коллагенозным колитом и 62% пациентов с лимфоцитарным колитом не получали ингибиторы протонной помпы.

Возможное влияние — протонные помпы есть и в слизистой кишечника, возможно их подавление является триггером для иммунологического расстройства, приводящему с микроскопическому колиту.

Ассоциация между ингибиторами протонной помпы и микроскопическим колитом интересна для изучения, но паники быть не должно — индивидуальный риск развития микроскопического колита у человека, принимающего эти препараты все равно очень низок (1 дополнительный случай коллагенозного колита на 390 000 случаев назначения ингибиторов протонной помпы и 1 случай лимфоцитарного колита на 850 000).

Significant Association Between the Use of Different Proton Pump Inhibitors and Microscopic Colitis

Роль питания при воспалительных заболеваниях кишечника

Всегда с большим интересом смотрю выступления одного из экспертов гастроэнтерологического раздела сайта www.medscape.com  Дэвида Джонсона (David A. Johnson, MD).

На этот раз он рассказывал о роли питания в развитии таких серьезных состояний как воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона и т.д.).

Inflammatory Diets: The Foods and Additives That Patients With IBD Need to Avoid

Тезисно:

Диета играет патогенетическую роль в кишечных расстройствах.

Типичная Западная диета (много красного мяса, жиров, фастфуд) повышает частоту воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), а cредиземноморская диета — снижает риски.

Диета играет ключевую роль в управлении микрофлорой кишки.

Диета, в которой много жира, сахара, негативно меняет микрофлору кишечника (согласно данным экспериментов на животных) и в результате также негативно иммунный ответ.

Диетические волокна, фрукты, овощи — субстрат для образования бутирата и других короткоцепочечных жирных кислот, которые в свою очередь увеличивают количество дефензимов (нормализуют иммунный ответ) и кателицидинов, которые защищают от многих патогенных микробов.

Бутират также снижает количество усиливающих воспаление  веществ цитокинов при ВЗК.

Низкое количество волокон в диете повышает проницаемость кишечника, увеличивает вероятность проникновения микроорганизмов вглубь кишечной стенки.

Выводы относительно того, какую диету выбирать вам и вашим детям напрашиваются сами…

Картинки по запросу Mediterranean diet

 

Также я хочу поделится отличным видео от уважаемого Алексея Головенко  и еще раз порекламировать его  канал  GastroPub с подзаголовком Доказательная гастроэнтерология простыми словами. Очень много полезного по заболеваниям кишечника. Спасибо за то, что такие люди иногда приезжают и к нам в Екатеринбург для личного общения с врачами :-).

Питание при язвенном колите и болезни Крона

39 просмотров всего, сегодня нет просмотров

10 советов по использованию компьютера на приеме врача.

При чтении одной недавно купленной книги нашел ссылку на эту статью.

EHRs in the Exam Room: Tips on Patient-Centered Care

Тема актуальная, переведу тезисы.

 

Электронные  истории болезни активно входят в практику врачей.

При всех полезных вещах, которые обеспечивает компьютер в комнате врачебного приема, возможны и негативные моменты — взгляд врача, упертый в монитор во время приема, набор на клавиатуре  в момент,  когда пациент хочет рассказать о важных для него вещах, использования шаблона готовых вопросов вместо выслушивания рассказа пациента, подглядывание краем глаза в монитор, пока пациент замолчал на секунду.

Авторы дают список из 10 советов, полезных для данной ситуации.

Используйте подвижные экраны — мониторы, которые можно двигать экраном к пациенту, ноутбуки, планшетные компьютеры.

Учитесь печатать быстро (банальный совет, но без этого никуда…)

Нужды пациента важнее клавиатуры. Всегда надо улавливать момент, когда прервать печать и снова обратиться к пациенту.

Оставьте схемы для ведения документации. Заготовки и схемы отличный вариант для структурирования своих записей, но гибельны для использования в разговоре с пациентом, так как используют закрытые вопросы и ограничивают естественный рассказ пациента — ключевую вещь в пациенто-ориентированном подходе.

Выделите введение рутинных записей из времени своего приема при помощи он-лайн форм  или неврачебного персонала  (в России почти везде малоактуально —  у нас пока регистратура только собирает паспортные данные и спрашивает повторный визит или первичный; если у вас есть информация о подвижках в этой области — пишите в комментариях).

Начните с вопросов пациента. Прежде чем быстро идти к компьютеру после короткого приветствия, выслушайте проблемы пациента до того, как вы откроете записи его прошлых посещений. Просмотр врачом электронных записей до консультации дает мало шансов на то, что врач будет сфокусирован на текущей проблеме пациента (кстати, сначала эта рекомендация мне показалась странной, но потом я вспомнил о нередких случаях, когда после чтения своих предыдущих осмотров заранее  был настроен на одни проблемы, а люди приходили совсем с другими — был когнитивный диссонанс :-))

Рассказывайте пациентам о том, что вы сейчас делаете. Пока вы тихо всматриваетесь в экран, открываете окна, скроллите текст, вы можете спровоцировать легкую панику  у пациента. Во избежание, продолжайте разговаривать  и  объяснять происходящее.

Показывайте на экране. Пациенты могут не разделять способности врача разбираться в нагромождениях данных на экране. Даже компьютерно-продвинутые пациенты  часто обнаруживают, что эмоции мешают им адекватно воспринимать, что они видят. Используйте указку, палец или курсор для того, чтобы показать нужные данные на экране.

Усильте участие пациента в создании своих записей. При сборе информации главная философия «ничего обо мне  — без меня». Говорите что-то типа «Можно внести несколько записей  в информацию о вас?» или «Давайте я покажу, что я сейчас делаю?»

Смотрите на пациента. Это выглядит очевидным, но многие даже опытные врачи часто смотрят больше в монитор. Помните, что хотя компьютер минимум склад информации, а максимум — полезный инструмент для улучшения лечебной помощи, первичного внимания заслуживает именно пациент.