O себе.

Меня зовут Олег Конобейцев. Я врач — гастроэнтеролог. Живу в городе Екатеринбурге. Работаю в МО «Новая больница».

Несколько важных принципов, по которым я стараюсь работать.

Каждое обследование и анализ должны иметь цель. Важно понимать, что изменится в тактике врача  по результатам обследования. Ничего не изменится — анализ не нужен. Этот принцип здорово помогает сократить список обследований. Много обследований —   плохо, потому что:

⊕  неприятно, так как забор крови, трубки в желудок и тому подобное не улучшают самочувствия человека, особенно маленького

⊕ дорого

⊕ создает риск случайного обнаружения незначимых отклонений в результатах анализов;  эти отклонения незначимы для врача, но до появления у врача люди успевают так много нервных клеток от стресса потерять…


Стараюсь обходиться  в лечение  минимальным количеством лекарств или ограничений диеты.

Картинки по запросу смайлик

Как для врача мне это морально тяжело…  Мы, врачи, любим лекарства. Приходится постоянно заставлять себя…


Готов сотрудничать  в обсуждении пищевой непереносимости — целиакии, нарушений переваривания  лактозы и т.д, аллергических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эта тема с каждым годом все актуальнее.


Не лечу пациентов с установленным диагнозом вирусного гепатита В или С. Противовирусная терапия  требует особых навыков и специального опыта. Лучше начинать лечение детей у докторов профильных отделений нашего города — детской больницы № 9 и Областной детской больницы. Также в городе  есть отличные специалисты по противовирусной терапии гепатитов у взрослых. При этом понимаю, что оценка нарушений в работе печени — важная часть практики гастроэнтеролога и готов помогать  выяснять причины тех или иных отклонений. Вирусные гепатиты обязательно учитываются при дифференциальной диагностике — процессе, когда врач постепенно сужает область поисков от многих подозреваемых заболеваний до одного наиболее вероятного.


Не лечу «дисбактериоз», не назначаю «анализ на дисбактериоз» и даже не понимаю, зачем может понадобится это устаревший много лет назад и не оправдавший себя анализ. Считаю, что попытки объяснить те или иные проблемы ребенка «дисбактериозом» лишь отвлекают от поиска истинных причин страданий ребенка, заставляют тратить зря время и деньги. При этом уважительно отношусь к микрофлоре кишечника и ее роли в поддержании нашего здоровья. Жалко, что мы только учимся правильно оценивать  микрофлору кишечника и слабо можем на нее влиять… Ученые многих стран работают в этом направлении,  я оптимистично смотрю в будущее.


Важное объявление:

С начала 2019 года я не веду прием взрослых пациентов — просто не хватает времени. Извините.

Я в социальных сетях

Facebook 

Живой журнал

Я решил создать этот блог для того, чтобы…  В принципе умные люди уже все за меня написали 🙂 О пользе ведения профессионального блога

209 просмотров всего, 12 просмотров сегодня

Молоко. Книга Марка Курлански.

Среди книжных новинок увидел такое вот чудо.

Об авторе уже слышал ранее и только хорошее. Журналист и писатель, автор множества знаменитых за рубежом книг, часть которых были переведены и на русский язык (например, Salt:  A World History или Всеобщая история соли). Также ведет колонку о истории еды в журнале «Food and wine».

Остался немного недоволен переводом подзаголовка.

«Самый спорный продукт»???

У меня сразу возникло чувство, что меня сейчас загрузят популярными страшилками, расскажут, что молоко — яд, от него слизь в носу и кишечнике, а впоследствии и общая деградация личности.

В исходном варианте «Milk!: A 10,000-Year Food Fracas».

Fracas в переводе означает «дебош, разборка».

Вроде намек на некоторую спорность, но «10 000 лет» чуть раньше как-то компенсируют эту спорность. Может ли бесполезный или вредный продукт так долго существовать в человеческой культуре? Нет. И автор легко это доказывает.

Обложка исходного издания

Из вступления:

Поскольку молоко – продукт питания, а в этой книге 126 рецептов, может показаться,
что это книга о еде. Но молоко – это еда с историей: считается, что оно известно вот уже по меньшей мере десять тысяч лет. Это еще и самый противоречивый продукт питания в истории человечества. Потому-то молоко первым оказалось в современной научной лаборатории и подвергается сейчас самому жесткому регулированию.
Мы спорим о важности кормления грудью, о роли материнства, о пользе и вреде
молока, о его лучших источниках, о методах животноводства, о правах животных, о
преимуществах сырого и пастеризованного молока, о безопасности сыра из сырого молока, о роли правительства в сфере его производства, о движении за органическое питание, о гормонах, о генетически модифицированном подножном корме и т. д.
В битве за еду участвуют гурманы, шеф-повара, агрономы, родители, феминистки,
химики, эпидемиологи, диетологи, биологи, экономисты и зоозащитники.

О непереносимости лактозы:

Хотя большинство европейцев сегодня пьют молоко, мы не знаем, насколько
распространена была на континенте непереносимость лактозы, потому что еще несколько веков назад молоко пили редко. Твердый сыр и йогурт пользовались популярностью, но они лактозы не содержат – возможно, именно поэтому европейцы их и предпочитали. Но в какой-то момент европейцы все же начали пить молоко, а поскольку им всегда каким-то образом удавалось выдавать свои отклонения за норму, они стали брать молочный скот с собой в путешествия по всему миру.

Читаю с увлечением дальше и обдумываю параллельно, как приступить к вычитанному средневековому рецепту.

Молоко с салом
Вскипятите молоко, взбейте несколько яичных желтков и поставьте молоко с яйцами на огонь из небольшого количества углей [медленный огонь]. Те, кто хочет мяса [то есть если день не постный], могут отрезать два-три куска свиной грудинки и бросить их в молоко. Если же вам хочется рыбы, можно обойтись и без грудинки, но непременно добавьте вино и вержюс [очень кислый сок незрелого винограда, популярный в средневековой кулинарии], чтобы молоко свернулось; снимите его с огня, процедите через белую ткань, сложите ее и выжмите. Поставьте молоко на три дня на стол, чтобы оно сохло с несколькими головками чеснока, после чего жарьте, пока не подрумянится. Сверху посыпьте сахаром.

Пока я ищу вержюс, можете почитать отличный обзор на эту книгу — Корни мороженого от Дениса Пескова

196 просмотров всего, 8 просмотров сегодня

Про древнегреческих врачей.

Читаем с детьми замечательную книгу Михаила Гаспарова «Занимательная Греция».

Очень интересно автор описывает медицину Древней Греции.

«Больше он (врач) ничего не может, он лишь помощник при самоисцеляющей силе природы. Средства его — чистота, покой, свежий воздух, легкая пища (для еды — ячменная каша, для питья — вода с медом или уксусом).

Главная забота врача — даже не диагноз, а прогноз: не так важно назвать болезнь, как предсказать ее течение — когда будут облегчения, когда обострения, и смертельные ли. Кстати, такие прогнозы внушат уважение к врачу — даже если больной и умрет.

Такова была медицина, которой учил величайший ученый в истории греческой, да, пожалуй, и мировой медицины — Гиппократ, современник Сократа и Платона, тот, который лечил от мнимого безумия смеющегося философа Демокрита.

Он — человек эпохи маленьких городов-государств, и на больных своих смотрит как на маленькие, но самостоятельные государства: у каждого — свой склад, свой закон здоровья, его нужно разгадать и поддерживать, а вмешиваться и перелаживать его — нехорошо.

Любопытно, что даже заразой при болезнях Гиппократ интересовался мало (а заразу знали отлично — одна афинская чума чего стоила!) — настолько привык он, что каждый больной — сам по себе и непохож на других. «

Знаний о медицине в то время было мало, но здравым смыслом и философским подходом врачи старались это компенсировать…

87 просмотров всего, 17 просмотров сегодня

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Сразу отмечу, что знаний по лечению ларингофарингеального рефлюкса с точки зрения подходов доказательной медицины в мире недостаточно, информация продолжает накапливаться.

Лечение комплексное, как любят говорить врачи…

Начинается лечение с изменения образа жизни и питания.

Эксперты говорят, что этого может быть достаточно  при не тяжелых случаях для чуть ли не половины пациентов. 

Читать далее

1,110 просмотров всего, 23 просмотров сегодня

Ларингофарингеальный рефлюкс.

Обсудим сегодня необычное заболевание на стыке гастроэнтерологии, отоларингологии и пульмонологии. Некоторое время назад его почти никто не замечал и часто считали мифом, зато в последние годы оно стало одним из самых частых показаний для направления к гастроэнтерологу (по крайней мере в педиатрии).

Кто же прав? Проблема реальная или надуманная?

Давайте подробнее…

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — болезненное состояние, которое возникает из-за заброса соляной кислоты и ферментов желудочного сока (иногда желчи) в пищевод и далее в горло. 

Другие названия — экстраэзофагеальный рефлюкс, “тихий” рефлюкс.

Это состояние отличается от классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Читать далее

2,483 просмотров всего, 40 просмотров сегодня

«Большепузие» у малышей

Поговорим о «большепузии» — увеличении размеров живота.

Не от том, что возникает у взрослых, которые попробуют все блюда с новогоднего стола…

А о жалобе на увеличенный живот у малыша первых лет жизни, которая часто заставляет обратиться родителей к детскому врачу.

Photo by Les Anderson on Unsplash

Особенно часто пап и мам волнуют размеры живота их детей в возрасте 1 — 3 года.

К детям до года, пока они не начали стоять и ходить, а гравитация не подчеркнула большепузие, претензий у родителей значительно меньше.

Почти всегда большепузие является вариантом нормы.

Обычные причины большепузия (могут и сочетаться):

  • слабые в силу возраста мышцы передней брюшной стенки
  • относительно большие размеры внутренних органов
  • индивидуальная выраженность поясничного лордоза — прогиба позвоночника вперед, который есть у каждого
  • иногда индивидуальные варианты длины кишечника

В итоге, после расспроса и проведения осмотра врач обычно успокаивает  родителей и рекомендует кроссфит просто подождать.

Редко врач может выявить и реальные отклонения — увеличенные по сравнению с возрастной нормой внутренние органы, вздутый от газов или каловых масс кишечник и так далее. В этих случаях будет назначено дополнительное обследование. Повторюсь — это бывает редко.

607 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

Как помочь при острой реакции на глютен?

Основой лечения целиакии является очень строгая безглютеновая диета.

Тем не менее случайное употребление глютена встречается в жизни пациентов с целиакией.

Причинами  здесь могут быть и отсутствие четкой законодательной базы для маркировки продуктов, и человеческие ошибки на пищевом производстве, и просто разовый детский каприз (с детьми тяжелее всего добиться осознанности). 

Чаще всего реакция на такие контакты с глютеном  — постепенное снижение прибавки в массе для детей или потеря массы для взрослых, вздутие живота, появление неустойчивого стула или периодических болей в животе. 

Фотограф: derneuemann

Но иногда реакция на случайный глютен бывает очень острая, резкая, напоминающая тяжёлое пищевое отравление или серьезную кишечную инфекцию

Обезвоживание или метаболические нарушения во время такого кризиса могут привести и на больничную койку.

Что могут предложить врачи при таком остром состоянии?

Недавно опубликовано ретроспективное исследование по возможному варианту помощи при таких кризисах. 

Изучался и показал очень хорошие результаты препарат из группы кортикостероидных гормонов Будесонид в виде кишечнорастворимых капсул.

Данный препарат уже давно используется при воспалительных заболеваниях кишечника. Он хорош тем, что эффективно снимает воспаление слизистой, почти не проходит в общий кровоток через печень и соответственно не дает системных побочных эффектах (как, например, Преднизолон).

Такие стероидные гормоны  как Будесонид называют топическими. 

Кроме гастроэнтерологов их активно используют аллергологи для лечения бронхиальной астмы и дерматологи для борьбы с воспалением на коже. 

Авторы обобщили опыт группы взрослых пациентов с целиакией, причем некоторые пациенты использовали препарат многократно.

Пациенты указывали, что максимальный эффект был при раннем использование будесонида — как только появились первые жалобы. 

Курсы в исследовании были короткие, от 2 дней до 4 недель.

Пока авторы признали, что короткие курсы будесонида хорошо переносятся, редко вызывают побочные эффекты и имеют хорошие перспективы для использования у некоторых пациентов с  целиакией. Конечно, нужны дополнительные проспективные исследования для изучения этого вопроса.

Будесонид еще может использоваться при так называемой рефрактерной целиакии  — очень редком состоянии, когда самой строгой безглютеновой диеты недостаточно для того, чтобы убрать жалобы. 

Перспективы у препарата очень хорошие, но пока целиакия как показание не одобрена официально в аннотации,  то есть такое его использование требует подтверждения специальной врачебной комиссией. 

В России зарегистрировано два препарата кишечнорастворимого будесонида — Буденофальк (капсулы по 3 мг с 3 лет и гранулы по 9 мг с 18 лет) и Кортимент (таблетки по 9 мг с 18 лет).

188 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

Еще один злак с глютеном

«О сколько нам открытий чудных…»

Помню время, когда считалось, что существует четыре глютенсодержащих злака — пшеница, овес, ячмень и рожь.

Потом овес исчез из списка — злака осталось три. Так я и объяснял пациентам.

И вот я узнал :-), что в списке снова четыре злака.

Тритикале — относительно недавно созданный гибрид пшеницы (Triticum) и ржи (Secale), более устойчивый к морозу и болезням, менее требовательный с почве. Содержание белка выше, чем в пшенице и ржи.

Пшеница, рожь и тритикале (слева направо)

Сначала появились фуражные сорта тритикале — для откорма скота, но в последние годы все больше и хлебопекарных сортов, с которыми можно будет встретиться и в магазине.

Лидером в выращивании тритикале является Польша, на третьем месте Белоруссия, Россия на пятом.

495 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

Правильный пример от Уилла Смита.

Уилл Смит — любимый многими актер, звезда «Людей в черном» и «Плохих парней».

Недавно ему исполнилось 50 лет.

Одной из первых вещей, которые он сделал после этой важной даты, была запланированная вместе с его семейным врачом  скрининговая колоноскопия.

Скрининговая колоноскопия — это значит она была сделана не в связи с какими-то жалобами, а по календарю в определенном рекомендациями специалистов возрасте.

Колоноскопия — это осмотр толстой кишки при помощи гибкой трубки с камерой. Главная цель — выявление  полипов,  образований на слизистой кишки, часть из которых могут потенциально превратиться в рак. Процесс превращения в рак медленный, поэтому периодические процедуры осмотра толстой кишки —  отличный способ профилактики рака этой зоны (нашел полип — взял его биописию  — если по биопсии есть шанс перерождения в рак, проводим   удаление полипа также через колоноскоп).

Уилл снял по поводу своего С-day (colonoscopy-day) небольшой фильм, в котором показано как он обсуждает с врачами будущую процедуру, готовится к ней, как себя чувствует после.

Весь процесс он комментирует с присущим ему юмором.

Главный посыл ролика: «Смог сделать я, сможешь и ты», за что ему большое спасибо от врачей. Хорошо, что наши теоретические объяснения пользы скрининга рака толстой кишки подкрепляются реальными действиями  людей, чей пример значим для большого числа поклонников кино.

Колоноскопия в современных реалиях стандартизованная процедура, которой займет в комплексе  всего один день вашей жизни (а то и полдня).

Подготовка упрощена до предела. Ранее это были многочисленные клизмы, сейчас прием нескольких пакетиков сильного слабительного, растворенного в 2 — 4 литрах воды.

Для тех тех, у кого чувствительный кишечник или кто просто сильно волнуется, есть внутривенное обезболивание (оно тоже показано в ролике).

Колоноскопия рекомендуется всем в 45-50 лет, но в определенных ситуациях (семейная предрасположенность к раку кишечника, некоторые заболевания кишечника) специалист может предложить провести процедуру раньше.

Подумайте — может вам или вашим близким уже пора сделать скрининговую колоноскопию, чтобы дольше оставаться здоровыми и деятельными.

Даже если пока колоноскопия вам не актуальна, все равно посмотрите ролик: Уилл Смит очень позитивный и  обаятельный…

223 просмотров всего, 10 просмотров сегодня

Мифы о целиакии.

В октябре 2019 года прошла ежегодная конференция одной из самых значимых организаций врачей-гастроэнтерологов  — American College of Gastroenterology (ACG).

На сайте www.medscape.com  опубликованы тезисы некоторых очень интересных выступлений.

Ciarán Kelly, один из основателей Сеliac Research Program при  Гарвардской Медицинской Школе (Harvard Medical School) высказал свое мнение по поводу нескольких мифов, окружающих такое важное заболевание как целиакия.

Во-первых, в своем исследовании он и его коллеги обнаружили, что 33% из 679 участников на момент постановки диагноза целиакии имели повышенный индекс массы тела (у 21% был избыточный вес и у 12% ожирение).

Это противоречит общему мнению, что пациенты с целиакией обычно имеют низкую массу.

Во-вторых,  доктор Kelly показал, что утверждение о распространенности  целиакии преимущественно в Европе или среди выходцев из Европы тоже миф. 

Распространенность приблизительно одинакова на всех континентах, кроме Антарктиды (ссылка на подробное исследование https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(17)30783-8/fulltext).

В-третьих, доктор Kelly развеял миф, что большая часть людей в США, соблюдающих безглютеновую диету, страдают целиакией. 

Реальная распространенность целиакии в США 0.7% или чуть выше, то есть ею страдают около 300 000 людей. А на безглютеновой диете в США сидит около 2 000 000.

Таким образом, большая часть американцев находятся на безглютеновой диете не по назначению врачей, а по своему заблуждению, в надежде улучшить общее самочувствие или сбросить массу.

Доктор Kelly подчеркнул, что настоящая диета без глютена значительно влияет на качество жизни. 

Есть исследования, которые говорят, что безглютеновая диета сильнее влияет на этот параметр,  чем артериальная гипертензия, ГЭРБ, инсулино-зависимый сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника, застойная сердечная недостаточность.

Сравнимым влиянием на качество жизни обладает почечная недостаточность, требующая регулярного гемодиализа. 

Но ситуация не безнадежна. 

На второй фазе испытания находится первое в своем классе вещество от фирмы Takeda, нацеленное на восстановление переносимости глютена.

Пока же пациентам приходится постоянно контролировать свою жизнь и свое питание во избежания контакта с глютеном. 

О том, что это нелегко, говорят результаты исследования 2013 года. В нем 70% из 269 пациентов с целиакией допускали умышленное или неумышленное попадание глютена в пищу. Надо помнить, что это  повышает шанс появления у них лимфомы тонкой кишки.

583 просмотров всего, 21 просмотров сегодня

Колики у младенцев.

Что такое колики?

Колики — своеобразное поведение, частое у детей первых месяцев жизни, проявляющееся длительными приступами сильного плача без явной причины.

Коликами страдают 10-30% младенцев.

Пик колик — около шести недель жизни.

К 3-4 месяцам колики проходят, усилия врачей обычно не  могут ускорить перерастание колик.

Для описания колик когда-то создали правило трех:

Приступы плача длятся более 3 часов, не реже 3 раз в неделю, не меньше трех недель.

Беспокойство чаще по вечерам (хотя это относится и к детям без колик)

Девочки и мальчик страдают коликами одинаково часто.

Отчего возникают колики?

Мы точно не знаем.

Хотя само греческое происхождения слова колики ( κολική ) намекает на отклонения в работе кишечника, не все так просто….

У голосящего младенца не спросишь, что на самом деле у него болит.

Предположения:

Что-то с головой?

Есть исследования, указывающие на связь стресса во время беременности и последующее развития колик у младенца.

Также одно исследование  показало большую склонность к коликам младенцев от матерей, страдающих мигренями, и два исследования, которые показали, что дети во младенчестве имевшие колики, далее в более старшем возрасте чаще страдали мигренями.

Что-то с микрофлорой кишечника?

У детей с коликами  ниже количество лактобацилл в кишечнике по сравнению с детьми без колик. 

На второй недели жизни младенцы, у которых позже развивались колики, имели особенности микрофлоры (меньше разнообразия, значительно меньше бактероидов, больше пропионобактерий, чем у детей без колик).

Также есть и еще множество разнообразных  гипотез.

Важнее всего при коликах осмотр врача!

Колики — диагноз исключения, так как беспокойство может быть и по другим причинам — грыжа, воспаление слизистой пищевода, воспаление уха, мамин волос, обмотавшийся вокруг пальца (реальная история)

Ребенок с коликами  — при осмотре совершенно нормальный младенец, часто улыбающийся педиатру и всем своим видом показывающий, что на него наговаривают. При этом мамы иногда даже начинают оправдываться перед врачом за своего ребенка-симулянта… А он просто коварно ждет вечера :-).

Важно: Прибавки в массе не страдают!

Если ребенок беспокоен и плохо прибывает — это скорее всего не просто колики.

Стандартные анализы крови и мочи (по плану обычно в 2 месяца) — в норме. 

Других обследований почти никогда и не требуется.

При сочетании выраженных колик и частого и водянистого стула может потребоваться определения углеводов в кале.

При подозрении на аллергию (обычно на белок коровьего молока) — определение скрытой крови в кале.

Если сомнений нет, педиатр может успокоить родителей своим рассказом  о причине плача ребенка и порекомендовать:

! прекратить искать болезни у ребенка

! по возможно почаще  хоть на несколько часов перекладывать заботу о малыше на других (бабушек и дедушек, теть и дядь, нянь), чтобы проветрить голову

! избегать контакта ребенка с никотином (пассивное курение!)

! при плаче  взять на руки, ласково разговаривать, поглаживать;  можно это делать под приятную музыку или белый шум (хотя мой ребенок успокаивался под звуковой ряд сериала “Доктор Хаус”)

! пытаться не прибегать к медикаментозной терапии — лекарства или мало полезны или потенциально опасны для малыша (как например популярный в прошлом “Риабал”)

Часто используемые препараты симетикона (Эспумизан, Боботик, Саб Симплекс) и пробиотики (Lactobacillus reuteri) безвредны, но и польза от них  пока четко не доказана.

Катание ребенка с коликами на автомобиле иногда тоже помогает, но странно врачу было бы такое рекомендовать на полном серьезе.   Хотя вот так делают особо продвинутые папы

DIY car simulator to help baby nap

При необычно тяжелом или длительном течении колик врач может для исключения аллергии порекомендовать пробную гипоаллергенную диету маме или пробный перевод ребенка на специальную смесь (глубокий гидролизат, аминокислоты).

Не побоюсь повториться — как всегда прежде всего важен контакт родителей и педиатра.

748 просмотров всего, 7 просмотров сегодня