O себе.

Меня зовут Олег Конобейцев. Я врач — гастроэнтеролог. Живу в городе Екатеринбурге. Работаю в МО «Новая больница».

Несколько важных принципов, по которым я стараюсь работать.

Каждое обследование и анализ должны иметь цель. Важно понимать, что изменится в тактике врача  по результатам обследования. Ничего не изменится — анализ не нужен. Этот принцип здорово помогает сократить список обследований. Много обследований —   плохо, потому что:

⊕  неприятно, так как забор крови, трубки в желудок и тому подобное не улучшают самочувствия человека, особенно маленького

⊕ дорого

⊕ создает риск случайного обнаружения незначимых отклонений в результатах анализов;  эти отклонения незначимы для врача, но до появления у врача люди успевают так много нервных клеток от стресса потерять…


Стараюсь обходиться  в лечение  минимальным количеством лекарств или ограничений диеты.

Картинки по запросу смайлик

Как для врача мне это морально тяжело…  Мы, врачи, любим лекарства. Приходится постоянно заставлять себя…


Готов сотрудничать  в обсуждении пищевой непереносимости — целиакии, нарушений переваривания  лактозы и т.д, аллергических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эта тема с каждым годом все актуальнее.


Не лечу пациентов с установленным диагнозом вирусного гепатита В или С. Противовирусная терапия  требует особых навыков и специального опыта. Лучше начинать лечение детей у докторов профильных отделений нашего города — детской больницы № 9 и Областной детской больницы. Также в городе  есть отличные специалисты по противовирусной терапии гепатитов у взрослых. При этом понимаю, что оценка нарушений в работе печени — важная часть практики гастроэнтеролога и готов помогать  выяснять причины тех или иных отклонений. Вирусные гепатиты обязательно учитываются при дифференциальной диагностике — процессе, когда врач постепенно сужает область поисков от многих подозреваемых заболеваний до одного наиболее вероятного.


Не лечу «дисбактериоз», не назначаю «анализ на дисбактериоз» и даже не понимаю, зачем может понадобится это устаревший много лет назад и не оправдавший себя анализ. Считаю, что попытки объяснить те или иные проблемы ребенка «дисбактериозом» лишь отвлекают от поиска истинных причин страданий ребенка, заставляют тратить зря время и деньги. При этом уважительно отношусь к микрофлоре кишечника и ее роли в поддержании нашего здоровья. Жалко, что мы только учимся правильно оценивать  микрофлору кишечника и слабо можем на нее влиять… Ученые многих стран работают в этом направлении,  я оптимистично смотрю в будущее.


Важное объявление:

С начала 2019 года я не веду прием взрослых пациентов — просто не хватает времени. Извините.

Я в социальных сетях

Facebook 

Живой журнал

Я решил создать этот блог для того, чтобы…  В принципе умные люди уже все за меня написали 🙂 О пользе ведения профессионального блога

Правильный пример от Уилла Смита.

Уилл Смит — любимый многими актер, звезда «Людей в черном» и «Плохих парней».

Недавно ему исполнилось 50 лет.

Одной из первых вещей, которые он сделал после этой важной даты, была запланированная вместе с его семейным врачом  скрининговая колоноскопия.

Скрининговая колоноскопия — это значит она была сделана не в связи с какими-то жалобами, а по календарю в определенном рекомендациями специалистов возрасте.

Колоноскопия — это осмотр толстой кишки при помощи гибкой трубки с камерой. Главная цель — выявление  полипов,  образований на слизистой кишки, часть из которых могут потенциально превратиться в рак. Процесс превращения в рак медленный, поэтому периодические процедуры осмотра толстой кишки —  отличный способ профилактики рака этой зоны (нашел полип — взял его биописию  — если по биопсии есть шанс перерождения в рак, проводим   удаление полипа также через колоноскоп).

Уилл снял по поводу своего С-day (colonoscopy-day) небольшой фильм, в котором показано как он обсуждает с врачами будущую процедуру, готовится к ней, как себя чувствует после.

Весь процесс он комментирует с присущим ему юмором.

Главный посыл ролика: «Смог сделать я, сможешь и ты», за что ему большое спасибо от врачей. Хорошо, что наши теоретические объяснения пользы скрининга рака толстой кишки подкрепляются реальными действиями  людей, чей пример значим для большого числа поклонников кино.

Колоноскопия в современных реалиях стандартизованная процедура, которой займет в комплексе  всего один день вашей жизни (а то и полдня).

Подготовка упрощена до предела. Ранее это были многочисленные клизмы, сейчас прием нескольких пакетиков сильного слабительного, растворенного в 2 — 4 литрах воды.

Для тех тех, у кого чувствительный кишечник или кто просто сильно волнуется, есть внутривенное обезболивание (оно тоже показано в ролике).

Колоноскопия рекомендуется всем в 45-50 лет, но в определенных ситуациях (семейная предрасположенность к раку кишечника, некоторые заболевания кишечника) специалист может предложить провести процедуру раньше.

Подумайте — может вам или вашим близким уже пора сделать скрининговую колоноскопию, чтобы дольше оставаться здоровыми и деятельными.

Даже если пока колоноскопия вам не актуальна, все равно посмотрите ролик: Уилл Смит очень позитивный и  обаятельный…

52 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Мифы о целиакии.

В октябре 2019 года прошла ежегодная конференция одной из самых значимых организаций врачей-гастроэнтерологов  — American College of Gastroenterology (ACG).

На сайте www.medscape.com  опубликованы тезисы некоторых очень интересных выступлений.

Ciarán Kelly, один из основателей Сеliac Research Program при  Гарвардской Медицинской Школе (Harvard Medical School) высказал свое мнение по поводу нескольких мифов, окружающих такое важное заболевание как целиакия.

Во-первых, в своем исследовании он и его коллеги обнаружили, что 33% из 679 участников на момент постановки диагноза целиакии имели повышенный индекс массы тела (у 21% был избыточный вес и у 12% ожирение).

Это противоречит общему мнению, что пациенты с целиакией обычно имеют низкую массу.

Во-вторых,  доктор Kelly показал, что утверждение о распространенности  целиакии преимущественно в Европе или среди выходцев из Европы тоже миф. 

Распространенность приблизительно одинакова на всех континентах, кроме Антарктиды (ссылка на подробное исследование https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(17)30783-8/fulltext).

В-третьих, доктор Kelly развеял миф, что большая часть людей в США, соблюдающих безглютеновую диету, страдают целиакией. 

Реальная распространенность целиакии в США 0.7% или чуть выше, то есть ею страдают около 300 000 людей. А на безглютеновой диете в США сидит около 2 000 000.

Таким образом, большая часть американцев находятся на безглютеновой диете не по назначению врачей, а по своему заблуждению, в надежде улучшить общее самочувствие или сбросить массу.

Доктор Kelly подчеркнул, что настоящая диета без глютена значительно влияет на качество жизни. 

Есть исследования, которые говорят, что безглютеновая диета сильнее влияет на этот параметр,  чем артериальная гипертензия, ГЭРБ, инсулино-зависимый сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника, застойная сердечная недостаточность.

Сравнимым влиянием на качество жизни обладает почечная недостаточность, требующая регулярного гемодиализа. 

Но ситуация не безнадежна. 

На второй фазе испытания находится первое в своем классе вещество от фирмы Takeda, нацеленное на восстановление переносимости глютена.

Пока же пациентам приходится постоянно контролировать свою жизнь и свое питание во избежания контакта с глютеном. 

О том, что это нелегко, говорят результаты исследования 2013 года. В нем 70% из 269 пациентов с целиакией допускали умышленное или неумышленное попадание глютена в пищу. Надо помнить, что это  повышает шанс появления у них лимфомы тонкой кишки.

271 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Колики у младенцев.

Что такое колики?

Колики — своеобразное поведение, частое у детей первых месяцев жизни, проявляющееся длительными приступами сильного плача без явной причины.

Коликами страдают 10-30% младенцев.

Пик колик — около шести недель жизни.

К 3-4 месяцам колики проходят, усилия врачей обычно не  могут ускорить перерастание колик.

Для описания колик когда-то создали правило трех:

Приступы плача длятся более 3 часов, не реже 3 раз в неделю, не меньше трех недель.

Беспокойство чаще по вечерам (хотя это относится и к детям без колик)

Девочки и мальчик страдают коликами одинаково часто.

Отчего возникают колики?

Мы точно не знаем.

Хотя само греческое происхождения слова колики ( κολική ) намекает на отклонения в работе кишечника, не все так просто….

У голосящего младенца не спросишь, что на самом деле у него болит.

Предположения:

Что-то с головой?

Есть исследования, указывающие на связь стресса во время беременности и последующее развития колик у младенца.

Также одно исследование  показало большую склонность к коликам младенцев от матерей, страдающих мигренями, и два исследования, которые показали, что дети во младенчестве имевшие колики, далее в более старшем возрасте чаще страдали мигренями.

Что-то с микрофлорой кишечника?

У детей с коликами  ниже количество лактобацилл в кишечнике по сравнению с детьми без колик. 

На второй недели жизни младенцы, у которых позже развивались колики, имели особенности микрофлоры (меньше разнообразия, значительно меньше бактероидов, больше пропионобактерий, чем у детей без колик).

Также есть и еще множество разнообразных  гипотез.

Важнее всего при коликах осмотр врача!

Колики — диагноз исключения, так как беспокойство может быть и по другим причинам — грыжа, воспаление слизистой пищевода, воспаление уха, мамин волос, обмотавшийся вокруг пальца (реальная история)

Ребенок с коликами  — при осмотре совершенно нормальный младенец, часто улыбающийся педиатру и всем своим видом показывающий, что на него наговаривают. При этом мамы иногда даже начинают оправдываться перед врачом за своего ребенка-симулянта… А он просто коварно ждет вечера :-).

Важно: Прибавки в массе не страдают!

Если ребенок беспокоен и плохо прибывает — это скорее всего не просто колики.

Стандартные анализы крови и мочи (по плану обычно в 2 месяца) — в норме. 

Других обследований почти никогда и не требуется.

При сочетании выраженных колик и частого и водянистого стула может потребоваться определения углеводов в кале.

При подозрении на аллергию (обычно на белок коровьего молока) — определение скрытой крови в кале.

Если сомнений нет, педиатр может успокоить родителей своим рассказом  о причине плача ребенка и порекомендовать:

! прекратить искать болезни у ребенка

! по возможно почаще  хоть на несколько часов перекладывать заботу о малыше на других (бабушек и дедушек, теть и дядь, нянь), чтобы проветрить голову

! избегать контакта ребенка с никотином (пассивное курение!)

! при плаче  взять на руки, ласково разговаривать, поглаживать;  можно это делать под приятную музыку или белый шум (хотя мой ребенок успокаивался под звуковой ряд сериала “Доктор Хаус”)

! пытаться не прибегать к медикаментозной терапии — лекарства или мало полезны или потенциально опасны для малыша (как например популярный в прошлом “Риабал”)

Часто используемые препараты симетикона (Эспумизан, Боботик, Саб Симплекс) и пробиотики (Lactobacillus reuteri) безвредны, но и польза от них  пока четко не доказана.

Катание ребенка с коликами на автомобиле иногда тоже помогает, но странно врачу было бы такое рекомендовать на полном серьезе.   Хотя вот так делают особо продвинутые папы

DIY car simulator to help baby nap

При необычно тяжелом или длительном течении колик врач может для исключения аллергии порекомендовать пробную гипоаллергенную диету маме или пробный перевод ребенка на специальную смесь (глубокий гидролизат, аминокислоты).

Не побоюсь повториться — как всегда прежде всего важен контакт родителей и педиатра.

371 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Перианальный инфекционный дерматит (ПИД).

Поговорим о состоянии, которое встречается регулярно, но часто принимается за совсем другие заболевания и соответственно лечится неправильно. Я сам в свое время наделал много ошибок в отношении этого дерматита. 

Сложность в том, что дети с данным заболеванием могут попасть и к педиатру, и к гастроэнтерологу, и к дерматологу (кстати, логичнее всего), и даже к аллергологу.

Само заболевание было впервые описано в 1990 году  как перианальный стрептококковый дерматит, но после обнаружения и других причинных микробов его стали называть просто “инфекционный”.

Само слово “инфекционный” предполагает возможность передачи от человека к человеку, в том числе в пределах семьи — от ребенка к ребенку или от родителей к ребенку.

Читать далее

629 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Младенческая дисхезия или «синдром кряхтящего младенца»

Младенческая дисхезия или как ее смешно называют зарубежные врачи  ‘grunting baby syndrome’ (синдром кряхтящего младенца) —  довольно частая причина обращения к врачу  в первые месяцы жизни ребенка.

Как  выглядит это состояние?

Ребенок напрягается, кряхтит, краснеет от усилий, часто недовольно кричит перед отхождением стула. После стула ребенок снова отлично себя чувствует.

В отличии от младенческих колик беспокойство четко завязано по времени на стул.

Похоже на запор?

Похоже с первого взгляда… Но при запоре отходит плотный жесткий стул, а при младенческой дисхезии  стул мягкий или даже жидкий.

Так почему же…?

Причина такого необычного поведения ребенка — неспособность младенца скоординировать усиленную работу мышц, которые создают внутрибрюшное давление, и мышц тазового дня, которые в это время должны расслабиться.

В итоге много усилий и минимум результата. Как и любой человек, у которого что-то не получается, младенец начинает злиться и ругаться. То есть ребенок плачет не от боли!

Дисхезия возникает в первые два-три месяца жизни и проходит самостоятельно по мере самообучения ребенка согласовывать работу мышц, отвечающих за отхождение стула. Никаких препаратов для ускорения самообучения нет.

Для уточнения диагноза нужен только осмотр врача (после сбора жалоб, конечно).

Если у врача диагноз не вызывает сомнения, родителям надо просто успокоиться и ждать.

Часто родители замечают, что при младенческой дисхезии можно искусственно простимулировать стул, раздражая анус газоотводной трубкой или наконечником клизмы, и это реально приносит быстрое облегчение ребенку.

Такой способ приемлем иногда, но не рекомендуется для регулярного использования большинством специалистов.

Причина нелюбви педиатров к этой стимуляции проста — мы боимся, что  замедлится естественное созревание механизмов координации.

2,520 просмотров всего, сегодня нет просмотров

Нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ).

В рекомендациях обсуждаются и другие состояния, связанные с глютеном.

Надо рассказать о самом спорном и обсуждаемом.

Нецелиакийная чувствительность к глютену характеризуется клиникой по типу синдрома раздраженной кишки и внекишечными проявлениями, возникающими через несколько часов или дней после употребления глютена. Жалобы быстро уменьшаются после исключения  глютена и возвращаются после повторного введения глютена.

Условием для подозрения на это состояние является исключение целиакии и аллергии на пшеницу в то время,  пока пациент еще на глютенсодержащей диете.

Помимо глютена другими потенциальными виновниками этого состояния могут быть фруктаны и амилаза-трипсин ингибиторы — вещества,  которые определяются в пшенице и других глютенсодержащих злаках.

Важные отличия

При  нецелиакийной  чувствительности к глютену  нет явной генетической основы, нет связи с тяжелой мальабсорбцией и онкологией. Она реже ассоциирована с аутоиммунными заболеваниями, чем целиакия, хотя при этом синдроме частота аутоиммунного тиреоидита и обнаружения антинуклеарных антител выше.

Возможные механизмы развития

Последние исследования показывают, что у пациентов с  НЦЧГ Толл-подобные рецепторы могут играть роль в трансдукции эффекта глиадина через цитозольный адапторный белок  MYD88. Циркулирующие компоненты бактерий, такие как липополисахариды и флаггелин, связываются с Толл-рецепторами на макрофагах и дендритных клетках, активируя  MYD88-зависимые пути, повышают количество провоспалительных цитокинов, а те уже вызывают системные эффекты. Эта системная иммунная активация может играть роль в патогенезе  НЦЧГ.

Диагностика.

Специфических биохимических, иммунологических или гистопатологических признаков у  НЦЧГ нет.

Можно предположить диагноз  “Нецелиакийная чувствительность к глютену”  у пациентов с постоянными кишечными и/или внекишечными симптомами, которые отмечают ухудшение на пищу, богатую глютеном, но не имеют серологических маркеров целиакии и аллергии на пшеницу (на глютенсодержащей диете). К сожалению, многие из этих пациентов уже находятся на беглютеновой диете к моменту обращения к гастроэнтерологу.

Пошаговый подход.

1. Полное клиническое и лабораторное обследование для исключения целиакии и аллергии на пшеницу, пока еще человек на глютен-содержащей диете. При сильном подозрении на целиакию — биопсия дуоденум.

Если биопсия показывает низкую вероятность целиакии (Marsh 0-1), то врач предлагает следующие шаги:

•  оценка текущих симптомов на глютен-содержащей диете

•  беглютеновая диета на минимум 6 недель

•  повторная оценка симптомов

Если улучшения нет, то  НЦЧГ исключается.

2. Провокация глютеном нужна у пациентов, хорошо ответивших на безглютеновую диету и у тех, кто уже был на безглютеновой диете до начала обследования, но хотят утвердиться в своем диагнозе. Остается предметом обсуждение вопрос, как должна проводиться провокация — хлебом или другими продуктами с низкими FODMAP.

В идеале клиническая оценка должна позволить избежать серию лабораторных тестов.

НЦЧГ трудно отличить от той группы пациентов с синдромом раздраженной кишки, которые показывают клиническое улучшение на безглютеновой диете.

Лечение.

Безглютеновая диета помогает избавиться от кишечных и внекишечных симптомов. Если сравнивать с целиакией, может помочь и менее строгая безглютеновая диета. 

Выводы:

Нецелиакийная чувствительность к глютену предполагается у пациентов с глютен-зависимыми кишечными и/или внекишечными проявлениями с нормальными серологическими маркерами целиакии и аллергии на пшеницу (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).


Серология и биопсия тонкой кишки (на фоне употребления глютена) и HLA-DQ-типирование (при негативном результате исключает целиакию) нужны для дифференциальной диагностики целиакии и нецелиакийной чувствительности к глютену (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).


Диагноз нецелиакийной чувствительности к глютену снимается у пациентов, не показавших клиническое улучшение после шести недель безглютеновой диеты (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).


При нецелиакийной чувствительности к глютену возможно менее строгое соблюдение безглютеновой диеты (условная  рекомендация, слабый уровень доказательности).


Пациенты без реакции на провокацию глютеном должны быть обследованы на другие состояния с СРК-подобными симптомами (условная  рекомендация, слабый уровень доказательности).

1,625 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Целиакия у детей и подростков.

Продолжаем обсуждать новый гайд по целиакии, но сегодня подробнее поговорим о детях

Диагностика.

Подход к диагностике в целом совпадает с подходом в рекомендациях  ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition).

Кто из детей и подростков должен быть обследован на целиакию?

Важно поставить диагноз не только детям с выраженными гастроэнтерологическими проявлениями, но и тем, у кого размытая клиническая картина, экстрагастроинтестинальные симптомы или бессимптомное течение, так как возможно негативное влияние на здоровье в будущем.

Обследование на целиакию должно быть проведено в следующих группах детей:

1. Дети с необъяснимыми симптомами и признаками хронической или интермиттирующей диареи, отставанием в физическом развитии, потерей массы, задержкой пубертата, аменореей, тошнотой или рвотами, хронической болью в животе, вздутием и бурлением в животе, хроническими запорами, хронической слабостью, повторными афтозными стоматитами, сыпью, похожей на герпетиформный дерматит, переломами на фоне небольшой травмы, остеопенией/остеопорозом, повышением трансаминаз.


2. Дети без симптомов, но с повышенным риском из-за сахарного диабета первого типа, синдрома Дауна, синдром Вильямса, синдрома Тернера, селективного дефицита иммуноглобулина А, аутоиммунными заболеваниями печени + родственники первой линии больных с целиакией.

Как обследовать?
Читать далее

1,730 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

Кого обследовать на целиакию?

В прошлом посте я рассказывал о тезисах нового гайда по целиакии. Сам гайд настолько интересный и поднимает столько разных дополнительных тем для обдумывания и обсуждения, то я захотел сделать его основой для целого ряда записей. Отнеситесь снисходительно к моей зацикленности…

Итак, я хочу представить вам список показаний к обследованию на целиакию из двух частей — серология (далее действуем по результату) и сразу биопсия (безотносительно к серологии).

Это список отличается от списка показаний из основных тезисов. Многие вещи пока спорны и находятся в процессе обсуждения. Почитав их возникает ощущение: при любых непонятных жалобах — обследуй на целиакию! Оправдан ли такой подход? Рекомендации говорят — оправдан.

На данный момент активный поиск и серологическое тестирование  на целиакию среди пациентов со стертыми или атипичными проявлениями и в группах риска — наилучшая стратегия для улучшения выявляемости целиакии. Эффективность такой стратегии подтверждается результатами врачей Финляндии.

Читать далее

1,733 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Обновленные рекомендации по целиакии

В июне 2019   the European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) 

выпустила обновление рекомендации по ведению целиакии и других глютен-ассоциированных расстройств у взрослых и детей.

Полный текст https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2050640619844125


Обсудим эти рекомендации тезисно с учетом самых доказательных пунктов.


Кого обследовать на целиакию?

Взрослых с клиническими признаками или лабораторными признаками мальабсорбции — серологические тесты на целиакию

Пациентам с необъясненными повышениями трансаминаз

Пациентам с сахарным диабетом 1 типа — регулярный скрининг на целиакию

Обследование.

Читать далее

89,002 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Размышления о диете.

Какие бывают диеты у детей?

Бывают обязательные диеты — при пищевой аллергии или других видах пищевой непереносимости, некоторых редких генетических синдромах.

При аллергии на пищу мы знаем: достаточно просто найти и исключить определенное вещество в пище — ребенок здоров. Далее просто самоконтроль, обучение выявлять скрытые аллергены в пище, педантичность для правильного взаимодействия с детскими садами или нашим общепитом…

Особенно жесткий контроль у родителей, чей ребенок хоть раз испытывал анафилактические реакции —  сверхострые состояния, потенциально жизнеопасные. Такое не забыть.


При целиакии (по зарубежным данным это почти каждый сотый) — нарушения диеты в виде долей граммов глютена в питании могут приводить не только острым реакциям со стороны желудка и кишечника (боли, вздутие живота, понос), но и к отсроченным — постепенно развитие дефицита железа, кальция, отставание в росте, утомляемость или наоборот странная агрессивность, а потенциально в будущем и риски опухоли  — лимфомы кишечника.


Есть диеты и менее строгие.


Например, при непереносимости лактозы обычно удается найти то количество лактозы в рационе (у каждого свое),  на которое нет неприятных ощущений со стороны кишечника.

При склонности к рефлюксу (выходу содержимого желудка в пищевод или даже выше) есть общие рекомендации по наиболее провоцирующим рефлюкс продуктам. Но при некотором стаже заболевания и даже начальных уровнях самоконтроля взрослые или дети-школьники замечают, что на определенные продукты из опасного списка у них есть реакция, а на другие — нет.

В итоге сами подбирают приемлемую для них диету, обычно менее жесткую.

Читать далее

706 просмотров всего, 1 просмотров сегодня