O себе.

Меня зовут Олег Конобейцев. Я врач — гастроэнтеролог. Живу в городе Екатеринбурге. Работаю в МО «Новая больница».

Facebook 

Я решил создать этот блог для того, чтобы… В принципе умные люди уже все за меня написали 🙂

О пользе ведения профессионального блога

 

10 советов по использованию компьютера на приеме врача.

При чтении одной недавно купленной книги нашел ссылку на эту статью.

EHRs in the Exam Room: Tips on Patient-Centered Care

Тема актуальная, переведу тезисы.

 

Электронные  истории болезни активно входят в практику врачей.

При всех полезных вещах, которые обеспечивает компьютер в комнате врачебного приема, возможны и негативные моменты — взгляд врача, упертый в монитор во время приема, набор на клавиатуре  в момент,  когда пациент хочет рассказать о важных для него вещах, использования шаблона готовых вопросов вместо выслушивания рассказа пациента, подглядывание краем глаза в монитор, пока пациент замолчал на секунду.

Авторы дают список из 10 советов, полезных для данной ситуации.

Используйте подвижные экраны — мониторы, которые можно двигать экраном к пациенту, ноутбуки, планшетные компьютеры.

Учитесь печатать быстро (банальный совет, но без этого никуда…)

Нужды пациента важнее клавиатуры. Всегда надо улавливать момент, когда прервать печать и снова обратиться к пациенту.

Оставьте схемы для ведения документации. Заготовки и схемы отличный вариант для структурирования своих записей, но гибельны для использования в разговоре с пациентом, так как используют закрытые вопросы и ограничивают естественный рассказ пациента — ключевую вещь в пациенто-ориентированном подходе.

Выделите введение рутинных записей из времени своего приема при помощи он-лайн форм  или неврачебного персонала  (в России почти везде малоактуально —  у нас пока регистратура только собирает паспортные данные и спрашивает повторный визит или первичный; если у вас есть информация о подвижках в этой области — пишите в комментариях).

Начните с вопросов пациента. Прежде чем быстро идти к компьютеру после короткого приветствия, выслушайте проблемы пациента до того, как вы откроете записи его прошлых посещений. Просмотр врачом электронных записей до консультации дает мало шансов на то, что врач будет сфокусирован на текущей проблеме пациента (кстати, сначала эта рекомендация мне показалась странной, но потом я вспомнил о нередких случаях, когда после чтения своих предыдущих осмотров заранее  был настроен на одни проблемы, а люди приходили совсем с другими — был когнитивный диссонанс :-))

Рассказывайте пациентам о том, что вы сейчас делаете. Пока вы тихо всматриваетесь в экран, открываете окна, скроллите текст, вы можете спровоцировать легкую панику  у пациента. Во избежание, продолжайте разговаривать  и  объяснять происходящее.

Показывайте на экране. Пациенты могут не разделять способности врача разбираться в нагромождениях данных на экране. Даже компьютерно-продвинутые пациенты  часто обнаруживают, что эмоции мешают им адекватно воспринимать, что они видят. Используйте указку, палец или курсор для того, чтобы показать нужные данные на экране.

Усильте участие пациента в создании своих записей. При сборе информации главная философия «ничего обо мне  — без меня». Говорите что-то типа «Можно внести несколько записей  в информацию о вас?» или «Давайте я покажу, что я сейчас делаю?»

Смотрите на пациента. Это выглядит очевидным, но многие даже опытные врачи часто смотрят больше в монитор. Помните, что хотя компьютер минимум склад информации, а максимум — полезный инструмент для улучшения лечебной помощи, первичного внимания заслуживает именно пациент.

 

Отличный источник мультимедийной информации для врачей на русском

Один из моих любимых сайтов завёл спецраздел с мультимедиа

Для начала рекомендую презентацию кардиохирурга Василия Каледы «Как получить современные знания в медицине» и видеопрезентация от Антона Радионова «Доказательная медицина. Общие сведения и оценка медицинской информации».

Письмо в защиту молока

Дисклеймер: В коммерческих отношениях с молокозаводами  и производителями пармезана (в частности) не состою! Хотя люблю вкусный сыр…

Молоко — один из продуктов, подвергаемый в последние годы гонениям как стороны некоторых особенно тревожных родителей, так и со стороны врачей.

Давайте по пунктам обсудим,  насколько это оправдано.

• Аллергия на белок коровьего молока (БКМ)

Довольно распространенная проблема, особенно у детей первых лет жизни.

Позже большая часть детей эту аллергию перерастают (около 80% к 4 годам).

Одним из самых частых поводов заподозрить аллергию на БКМ — появлении клиники атопического дерматита у младенца — покраснение, уплотнение  и сухость кожи.

После сопоставления времени появления атопического дерматита со временем контакта с распространенными пищевыми аллергенами под подозрением оказывается в большей части случаев именно БКМ.

Но важно помнить, что пищевой аллерген — лишь один из триггеров атопического дерматита (частый, но не обязательный).

Читать далее

Анализ крови на IgG и пищевая аллергия.

С каждым поколением людей с аллергией становится все больше. Идеальным вариантом для каждого человека с аллергией  — найти нужные аллергены, научиться избегать их и таким способом чувствовать себя снова здоровыми.

Найти конкретный аллерген, провоцирующий то или иное аллергическое заболевание, часто нелегко (особенно при атопическом дерматите, где пищевой триггер может и отсутствовать…).

В отчаянии люди ищут разные «альтернативные» (классическим аллергологическим подходам) методики. Один из популярных вариантов — поиск аллергенов по специфическим IgG. Благо коммерческие лаборатории рады предоставить эту возможность — любой каприз за ваши деньги.

Периодически появляются на приеме дети, которые по 6 — 12 месяцев сидят на очень неприятных в плане качества жизни диетах после теста на пищевые IgG.

Читать далее

Лимфонодулярная гиперплазия толстой кишки у младенцев

Появление крови  в стуле у младенца  —  стрессовая ситуация для любого родителя.

Кровь даже в виде прожилок, даже при условии совершенно нормального внешнего вида ребенка и отличного самочувствия —  повод для родителей к  экстренному звонку врачу или даже вызову машины скорой помощи.

Часто вызов машины скорой помощи заканчивается перевозкой ребенка и испуганной мамы в стационар (почти всегда инфекционный).

Если удается избежать госпитализации, то часто дальше идет многомесячное лечение у инфекционистов и постепенное утолщение пачки результатов анализов на дисбактериоз.

Читать далее

Ограничения дыхательного водородного теста.

Дисахаридазная непереносимость  — одно из частых состояний в практике гастроэнтеролога. Классическим вариантом этого состояния является непереносимость лактозы, которая, с одной стороны ловко мимикрирует под другие болезни, с другой стороны неоправданно часто выставляется необоснованно и становится причиной ненужных ограничений в диете.

Более редким, но тоже актуальным видом дисахаридазной недостаточности также является сахаразо-изомальтазная непереносимость, о которой позже будет отдельный разговор.

Для диагностики этих состояний активно используется дыхательный водородный тест, тем более для этого есть относительно доступная российская аппаратура.

Этот же прибор также позволяет диагностировать синдром избыточного бактериального роста (что это и почему, к моему сожалению, этот диагноз стал “модерновой” заменой диагноза “Дисбактериоз кишечника” будет опять же в отдельном разговоре).

Методика хороша, но не идеальна и имеет свои ограничения.

Главные ограничения, которые должен врач учитывать в практике:

  • результаты очень зависят от индивидуальной моторики; у разных пациентов (а на исследование как раз и отправляются люди с больным кишечником) скорость продвижение по кишке очень варьируется
  • 15-30% людей в популяции в принципе не выделяют водород в связи с особенностями микрофлоры кишечника.

Последнюю проблему позволяют решить аппараты, где одновременно определяется в выдыхаемом воздухе и водород, и метан (здесь автор печально вздыхает и разводит руками).

P.S. В Екатеринбурге дыхательный водородный тест можно сделать в дневном стационаре детской больницы №11.

Инфекция, вызванная Clostridium difficile, у людей с целиакией.

 

Наличие целиакии повышает риск инфекций (например, пнемококковой инфекции, туберкулеза, гриппа), а также мешает полноценно отвечать на иммунизацию.

Этот факт накладывает отпечаток и на оценку новых жалоб у пациента с  ранее выявленной целиакией.

Повторное появление диареи — всегда дилемма: это случайное нарушение диеты или другое заболевание?

Интересная работа из Колумбийского университета показывает, что у пациентов с целиакией в среднем в два раза выше частота инфекции, вызванной Clostridium difficile (особенно высокие цифры в первый год после постановки диагноза).

Для получения этих выводов проанализирована база данных Шведского регистра целиакии (28,339 пациентов) со средним сроком наблюдения 11 лет.

Сочетание целиакии с такими факторами как прием ингибитора протонной помпы не показал их явного влияния на частоту Clostridium difficile инфекции.

Практические выводы:

Неясные рецидивы диареи у пациента с целиакией, а также рефрактерная целиакия  — четкое показание к обследованию на токсин Clostridium difficile в кале. Это исследование достаточное простое для пациента и проводится большинством коммерческих лабораторий.

Ссылка для вдумчивого чтения:

Clostridium difficile Infection in Celiac Disease

Распространенность целиакии в мире.

 

Недавно представлены результаты метаанализа, посвященного распространению целиакии  в разных регионах и популяциях (Global Prevalence of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-analysis).

Обработаны данные 96 исследований из Азии, Европы, Африки, Австралии, Северной и Южной Америки, проведенных в период с 1991 по 2016 г. 

 

Читать далее

Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 2

Продолжаю тезисно выкладывать  последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN 

Может ли внешний вид дыхательных путей быть доказательством наличия ГЭР с экстраэзофагальными проявлениями?

Существует всего одно педиатрическое проспективное исследование, в котором данные осмотра дыхательных путей тремя разными отоларингологами с оценкой по бальной системе и данные рН-импедансометрии сравнили между собой. Четкая корреляция не установлена.

рН-импедансометрия.

Более чувствительный метод, чем рН-метрия.

Может точно определять рефлюксы с рН более 4, высокие рефлюксы, жидкие и газовые рефлюксы. Особенно чувствителен у пациентов, которые уже принимают ингибиторы протонной помпы и младенцев с их более частым приемом пищи. Благодаря внедрению этой методики в литературе появились термины слабокислого  и некислого рефлюкса.

Но у технологии есть и определенные ограничения:

  1. Недостаточная доступность
  2. Недостаточные данные по нормальным значениям. Все данные собирались у детей с симптомами.
  3. У детей с выраженным эзофагитом или нарушениями моторики  (за счет снижения базовых значений импеданса) методика может занижать количество рефлюксов.
  4. Несмотря на наличие гайдлайнов, точность  результатов зависит от опыта специалиста.
  5. В педиатрии нет пока исследований, которые бы доказали, что результаты проведенной рН-импедансометрии влияют на клинические исходы.
  6. Хотя установление корреляции между симптомом и эпизодом рефлюкса — одно из основных показаний к рН-импедансометрии, более чем в 50% случаях пациенты или их родители не фиксируют симптомы. Также продолжает обсуждать величина временного интервала между эпизодом рефлюкса и связанным с ним симптомом.

 

Читать далее