O себе.

Меня зовут Олег Конобейцев. Я врач — гастроэнтеролог. Живу в городе Екатеринбурге. Работаю в МО «Новая больница».

Несколько важных принципов, по которым я стараюсь работать.

Каждое обследование и анализ должны иметь цель. Важно понимать, что изменится в тактике врача  по результатам обследования. Ничего не изменится — анализ не нужен. Этот принцип здорово помогает сократить список обследований. Много обследований —   плохо, потому что:

⊕  неприятно, так как забор крови, трубки в желудок и тому подобное не улучшают самочувствия человека, особенно маленького

⊕ дорого

⊕ создает риск случайного обнаружения незначимых отклонений в результатах анализов;  эти отклонения незначимы для врача, но до появления у врача люди успевают так много нервных клеток от стресса потерять…


Стараюсь обходиться  в лечение  минимальным количеством лекарств или ограничений диеты.

Картинки по запросу смайлик

Как для врача мне это морально тяжело…  Мы, врачи, любим лекарства. Приходится постоянно заставлять себя…


Готов сотрудничать  в обсуждении пищевой непереносимости — целиакии, нарушений переваривания  лактозы и т.д, аллергических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эта тема с каждым годом все актуальнее.


Не лечу пациентов с установленным диагнозом вирусного гепатита В или С. Противовирусная терапия  требует особых навыков и специального опыта. Лучше начинать лечение детей у докторов профильных отделений нашего города — детской больницы № 9 и Областной детской больницы. Также в городе  есть отличные специалисты по противовирусной терапии гепатитов у взрослых. При этом понимаю, что оценка нарушений в работе печени — важная часть практики гастроэнтеролога и готов помогать  выяснять причины тех или иных отклонений. Вирусные гепатиты обязательно учитываются при дифференциальной диагностике — процессе, когда врач постепенно сужает область поисков от многих подозреваемых заболеваний до одного наиболее вероятного.


Не лечу «дисбактериоз», не назначаю «анализ на дисбактериоз» и даже не понимаю, зачем может понадобится это устаревший много лет назад и не оправдавший себя анализ. Считаю, что попытки объяснить те или иные проблемы ребенка «дисбактериозом» лишь отвлекают от поиска истинных причин страданий ребенка, заставляют тратить зря время и деньги. При этом уважительно отношусь к микрофлоре кишечника и ее роли в поддержании нашего здоровья. Жалко, что мы только учимся правильно оценивать  микрофлору кишечника и слабо можем на нее влиять… Ученые многих стран работают в этом направлении,  я оптимистично смотрю в будущее.


Важное объявление:

С начала 2019 года я не веду прием взрослых пациентов — просто не хватает времени. Извините.

Я в социальных сетях

Facebook 

Живой журнал

Я решил создать этот блог для того, чтобы…  В принципе умные люди уже все за меня написали 🙂 О пользе ведения профессионального блога

1,082 просмотров всего, 18 просмотров сегодня

Строгая безглютеновая диета — так ли это просто?

Целиакия — заболевание с множеством вариантов клинической картины, склонное маскироваться под другие болезни, имеющее разные варианты влияния на жизнь человека.

Часто бывает нелегко вовремя заподозрить и  подтвердить целиакию. 

Но когда диагноз поставлен, то далее надо соблюдать пожизненную безглютеновую диету.

Казалось бы простое решение?

В отличие от многих заболеваний, где подбор схем терапии  — это длительный и мучительный процесс, при целиакии достаточно только диеты!

Но гладко бывает только на бумаге.

В реальности строгое исключение глютена из питания тяжело реализуется даже в тех странах, где имеется большой выбор безглютеновых продуктов и законодательно отработаны подходы к маркировке.

https://unsplash.com/photos/qlvC4BslPsE

В конце 2019 года опубликованы результаты исследования, которое в очередной раз подтверждает этот тезис.

Читать далее

167 просмотров всего, 8 просмотров сегодня

Гайдлайн по диагностики целиакии Европейского Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) от 2020 года (тезисы).

Данный гайдлайн — обновление документа ESPGHAN от 2012.

Документ касается только диагностики. Если вам необходимо более подробное освещение других аспектов целиакии, то рекомендую мой ранний пост https://konobeitsev-md.ru/obnovlenie-rekomendacii-po-celiakii/ и его продолжения.

Эксперты обобщили новые данные по диагностики и опубликовали итоги в виде ответов на 10 ключевых вопросов диагностики.

Вопрос 1. Есть ли отличия в распространенности целиакии у детей с  запорами, болями в животе, признаками раздраженного кишечника, диспепсией, мальабсорбцией, железодефицитной анемией и афтозным стоматитом по сравнению с общей популяцией?

Для анализа выбраны результаты 13 релевантных исследований.

Итог:

Широкий спектр симптомов и признаков отмечен у пациентов при постановке диагноза целиакии.

Классические симптомы мальабсорбции кажутся более специфичными и включают в себя хроническую диарею, потерю массы, отставание в физическом развитии.

Читать далее

349 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

Перекрестная аллергия на пищевые продукты

Очень часто аллергия на одно вещество значительно повышает вероятность аллергии на что-то ещё. Это явление называется перекрестной аллергией.

Проблема перекрестной аллергии актуальна для многих детей и их родителей.

Привожу очень полезную таблицу, которая, возможно, ответит на многие их вопросы.

Аллергия на Родственные продуктыВероятность аллергической реакции
АрахисДругие бобовые (да-да-да, земляной орех или арахис — это на самом деле не орех, он относится к бобовым!) 5%
Любой из  ореховДругие орехи 35%
Чаще всего перекрестная аллергия между парами:
Грецкий орех  — пекан.
Миндаль — фундук
Кешью — фисташки
Важно  — не бывает перекрестной аллергии с кокосовым орехом (он же плод кокосовой пальмы), мускатным орехом (семя мускатника), орехами Ши (семя дерева Ши или Карите)
РыбаДругой вид рыбы 50%
Ракообразные и моллюскиДругие ракообразные и моллюски 75%
Зерновые Другие зерновые  20%
Коровье молокоКозье/овечье молоко 
Кобылье молоко
Говядина
>90%
5%
10%

Источник: Food allergy    

Если говорить о пищевой аллергии на орехи, бобы и семена (да иногда и на другие аллергены), то важной проблемой является то, что часто бывает перекрестная сенсибилизация in vitro (по анализам), но не всегда она подтверждается в реальности.

Золотым стандартом проверки является oral food challenge — провокационная пищевая проба, особое запротоколированное исследование, которое должно проводится в специализированных центрах (в России пока как метод диагностики не сертифицировано).

Актуальные данные по этой теме были представлены в результатах израильского исследования NUT CRACKER. По кожным прик-тестам и тестам с активацией базофилов большая часть из пациентов в исследовании была сенсибилизирована к 5-6 видам орехов, а в реальности аллергия была только к 1-2 орехам.

https://unsplash.com/@supardisign

Чаще это была аллергия на  грецкий орех (74.6%) и кешью (65.6%).

Две трети людей с аллергией на грецкий орех или кешью имели также аллергию на фисташки и пекан.

Лабораторные тесты на аллергию к миндалю имели самую низкую предсказательную ценность

Подчеркну — реальная перекрестная аллергия не подтвердилась на многие орехи. Если бы этим людям не провели провокационную пробу, то им бы пришлось всю жизнь терпеть дополнительные диетические ограничения.

Кстати, о миндале — есть еще результаты большого исследования на 400 пациентах, у которых, несмотря на положительный кожный прик-тест и высокие уровни специфических иммуноглобулинов Е к миндалю, провокационный пищевой тест не показал реакцию более чем у 80% тестируемых.

В чем еще смысл поста: хороший аллерголог ориентируется не только на результаты лабораторных методик, даже самых современных. Он четко представляет себе возможности и ограничения любых диагностических методов. Врач всегда сравнивает их результаты с данными, полученными при разговоре с пациентами или членами их семьи.

318 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

Молоко. Книга Марка Курлански.

Среди книжных новинок увидел такое вот чудо.

Об авторе уже слышал ранее и только хорошее. Журналист и писатель, автор множества знаменитых за рубежом книг, часть которых были переведены и на русский язык (например, Salt:  A World History или Всеобщая история соли). Также ведет колонку о истории еды в журнале «Food and wine».

Остался немного недоволен переводом подзаголовка.

«Самый спорный продукт»???

У меня сразу возникло чувство, что меня сейчас загрузят популярными страшилками, расскажут, что молоко — яд, от него слизь в носу и кишечнике, а впоследствии и общая деградация личности.

В исходном варианте «Milk!: A 10,000-Year Food Fracas».

Fracas в переводе означает «дебош, разборка».

Вроде намек на некоторую спорность, но «10 000 лет» чуть раньше как-то компенсируют эту спорность. Может ли бесполезный или вредный продукт так долго существовать в человеческой культуре? Нет. И автор легко это доказывает.

Обложка исходного издания

Из вступления:

Поскольку молоко – продукт питания, а в этой книге 126 рецептов, может показаться,
что это книга о еде. Но молоко – это еда с историей: считается, что оно известно вот уже по меньшей мере десять тысяч лет. Это еще и самый противоречивый продукт питания в истории человечества. Потому-то молоко первым оказалось в современной научной лаборатории и подвергается сейчас самому жесткому регулированию.
Мы спорим о важности кормления грудью, о роли материнства, о пользе и вреде
молока, о его лучших источниках, о методах животноводства, о правах животных, о
преимуществах сырого и пастеризованного молока, о безопасности сыра из сырого молока, о роли правительства в сфере его производства, о движении за органическое питание, о гормонах, о генетически модифицированном подножном корме и т. д.
В битве за еду участвуют гурманы, шеф-повара, агрономы, родители, феминистки,
химики, эпидемиологи, диетологи, биологи, экономисты и зоозащитники.

О непереносимости лактозы:

Хотя большинство европейцев сегодня пьют молоко, мы не знаем, насколько
распространена была на континенте непереносимость лактозы, потому что еще несколько веков назад молоко пили редко. Твердый сыр и йогурт пользовались популярностью, но они лактозы не содержат – возможно, именно поэтому европейцы их и предпочитали. Но в какой-то момент европейцы все же начали пить молоко, а поскольку им всегда каким-то образом удавалось выдавать свои отклонения за норму, они стали брать молочный скот с собой в путешествия по всему миру.

Читаю с увлечением дальше и обдумываю параллельно, как приступить к вычитанному средневековому рецепту.

Молоко с салом
Вскипятите молоко, взбейте несколько яичных желтков и поставьте молоко с яйцами на огонь из небольшого количества углей [медленный огонь]. Те, кто хочет мяса [то есть если день не постный], могут отрезать два-три куска свиной грудинки и бросить их в молоко. Если же вам хочется рыбы, можно обойтись и без грудинки, но непременно добавьте вино и вержюс [очень кислый сок незрелого винограда, популярный в средневековой кулинарии], чтобы молоко свернулось; снимите его с огня, процедите через белую ткань, сложите ее и выжмите. Поставьте молоко на три дня на стол, чтобы оно сохло с несколькими головками чеснока, после чего жарьте, пока не подрумянится. Сверху посыпьте сахаром.

Пока я ищу вержюс, можете почитать отличный обзор на эту книгу — Корни мороженого от Дениса Пескова

453 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

Про древнегреческих врачей.

Читаем с детьми замечательную книгу Михаила Гаспарова «Занимательная Греция».

Очень интересно автор описывает медицину Древней Греции.

«Больше он (врач) ничего не может, он лишь помощник при самоисцеляющей силе природы. Средства его — чистота, покой, свежий воздух, легкая пища (для еды — ячменная каша, для питья — вода с медом или уксусом).

Главная забота врача — даже не диагноз, а прогноз: не так важно назвать болезнь, как предсказать ее течение — когда будут облегчения, когда обострения, и смертельные ли. Кстати, такие прогнозы внушат уважение к врачу — даже если больной и умрет.

Такова была медицина, которой учил величайший ученый в истории греческой, да, пожалуй, и мировой медицины — Гиппократ, современник Сократа и Платона, тот, который лечил от мнимого безумия смеющегося философа Демокрита.

Он — человек эпохи маленьких городов-государств, и на больных своих смотрит как на маленькие, но самостоятельные государства: у каждого — свой склад, свой закон здоровья, его нужно разгадать и поддерживать, а вмешиваться и перелаживать его — нехорошо.

Любопытно, что даже заразой при болезнях Гиппократ интересовался мало (а заразу знали отлично — одна афинская чума чего стоила!) — настолько привык он, что каждый больной — сам по себе и непохож на других. «

Знаний о медицине в то время было мало, но здравым смыслом и философским подходом врачи старались это компенсировать…

341 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Сразу отмечу, что знаний по лечению ларингофарингеального рефлюкса с точки зрения подходов доказательной медицины в мире недостаточно, информация продолжает накапливаться.

Лечение комплексное, как любят говорить врачи…

Начинается лечение с изменения образа жизни и питания.

Эксперты говорят, что этого может быть достаточно  при нетяжелых случаях для чуть ли не половины пациентов. 

Читать далее

1,589 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

Ларингофарингеальный рефлюкс.

Обсудим сегодня необычное заболевание на стыке гастроэнтерологии, отоларингологии и пульмонологии. Некоторое время назад его почти никто не замечал и часто считали мифом, зато в последние годы оно стало одним из самых частых показаний для направления к гастроэнтерологу (по крайней мере в педиатрии).

Кто же прав? Проблема реальная или надуманная?

Давайте подробнее…

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — болезненное состояние, которое возникает из-за заброса соляной кислоты и ферментов желудочного сока (иногда желчи) в пищевод и далее в горло. 

Другие названия — экстраэзофагеальный рефлюкс, “тихий” рефлюкс.

Это состояние отличается от классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Читать далее

4,498 просмотров всего, 46 просмотров сегодня

«Большепузие» у малышей

Поговорим о «большепузии» — увеличении размеров живота.

Не от том, что возникает у взрослых, которые попробуют все блюда с новогоднего стола…

А о жалобе на увеличенный живот у малыша первых лет жизни, которая часто заставляет обратиться родителей к детскому врачу.

Photo by Les Anderson on Unsplash

Особенно часто пап и мам волнуют размеры живота их детей в возрасте 1 — 3 года.

К детям до года, пока они не начали стоять и ходить, а гравитация не подчеркнула большепузие, претензий у родителей значительно меньше.

Почти всегда большепузие является вариантом нормы.

Обычные причины большепузия (могут и сочетаться):

  • слабые в силу возраста мышцы передней брюшной стенки
  • относительно большие размеры внутренних органов
  • индивидуальная выраженность поясничного лордоза — прогиба позвоночника вперед, который есть у каждого
  • иногда индивидуальные варианты длины кишечника

В итоге, после расспроса и проведения осмотра врач обычно успокаивает  родителей и рекомендует кроссфит просто подождать.

Редко врач может выявить и реальные отклонения — увеличенные по сравнению с возрастной нормой внутренние органы, вздутый от газов или каловых масс кишечник и так далее. В этих случаях будет назначено дополнительное обследование. Повторюсь — это бывает редко.

791 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

Как помочь при острой реакции на глютен?

Основой лечения целиакии является очень строгая безглютеновая диета.

Тем не менее случайное употребление глютена встречается в жизни пациентов с целиакией.

Причинами  здесь могут быть и отсутствие четкой законодательной базы для маркировки продуктов, и человеческие ошибки на пищевом производстве, и просто разовый детский каприз (с детьми тяжелее всего добиться осознанности). 

Чаще всего реакция на такие контакты с глютеном  — постепенное снижение прибавки в массе для детей или потеря массы для взрослых, вздутие живота, появление неустойчивого стула или периодических болей в животе. 

Фотограф: derneuemann

Но иногда реакция на случайный глютен бывает очень острая, резкая, напоминающая тяжёлое пищевое отравление или серьезную кишечную инфекцию

Обезвоживание или метаболические нарушения во время такого кризиса могут привести и на больничную койку.

Что могут предложить врачи при таком остром состоянии?

Недавно опубликовано ретроспективное исследование по возможному варианту помощи при таких кризисах. 

Изучался и показал очень хорошие результаты препарат из группы кортикостероидных гормонов Будесонид в виде кишечнорастворимых капсул.

Данный препарат уже давно используется при воспалительных заболеваниях кишечника. Он хорош тем, что эффективно снимает воспаление слизистой, почти не проходит в общий кровоток через печень и соответственно не дает системных побочных эффектах (как, например, Преднизолон).

Такие стероидные гормоны  как Будесонид называют топическими. 

Кроме гастроэнтерологов их активно используют аллергологи для лечения бронхиальной астмы и дерматологи для борьбы с воспалением на коже. 

Авторы обобщили опыт группы взрослых пациентов с целиакией, причем некоторые пациенты использовали препарат многократно.

Пациенты указывали, что максимальный эффект был при раннем использование будесонида — как только появились первые жалобы. 

Курсы в исследовании были короткие, от 2 дней до 4 недель.

Пока авторы признали, что короткие курсы будесонида хорошо переносятся, редко вызывают побочные эффекты и имеют хорошие перспективы для использования у некоторых пациентов с  целиакией. Конечно, нужны дополнительные проспективные исследования для изучения этого вопроса.

Будесонид еще может использоваться при так называемой рефрактерной целиакии  — очень редком состоянии, когда самой строгой безглютеновой диеты недостаточно для того, чтобы убрать жалобы. 

Перспективы у препарата очень хорошие, но пока целиакия как показание не одобрена официально в аннотации,  то есть такое его использование требует подтверждения специальной врачебной комиссией. 

В России зарегистрировано два препарата кишечнорастворимого будесонида — Буденофальк (капсулы по 3 мг с 3 лет и гранулы по 9 мг с 18 лет) и Кортимент (таблетки по 9 мг с 18 лет).

347 просмотров всего, 7 просмотров сегодня

Еще один злак с глютеном

«О сколько нам открытий чудных…»

Помню время, когда считалось, что существует четыре глютенсодержащих злака — пшеница, овес, ячмень и рожь.

Потом овес исчез из списка — злака осталось три. Так я и объяснял пациентам.

И вот я узнал :-), что в списке снова четыре злака.

Тритикале — относительно недавно созданный гибрид пшеницы (Triticum) и ржи (Secale), более устойчивый к морозу и болезням, менее требовательный с почве. Содержание белка выше, чем в пшенице и ржи.

Пшеница, рожь и тритикале (слева направо)

Сначала появились фуражные сорта тритикале — для откорма скота, но в последние годы все больше и хлебопекарных сортов, с которыми можно будет встретиться и в магазине.

Лидером в выращивании тритикале является Польша, на третьем месте Белоруссия, Россия на пятом.

698 просмотров всего, 8 просмотров сегодня